Su pregunta e información personal

¿Cuál de las siguientes describe su relación con la persona con parálisis? *

¿La persona con parálisis ha servido o esta actualmente sirviendo en las Fuerzas Armadas (Ejercito de E.E.U.U.)?

¿En qué rama de las Fuerzas Armadas sirvió la persona con parálisis?

La siguiente información es opcional. Nos ayudará a responder su pregunta y referirle al especialista de información correcto en la Fundación Reeve.

Información sobre la Parálisis

¿Cuándo comenzó la parálisis?

¿Qué causo la parálisis?

Cause of spinal cord injury:

Posición o nivel de la lesión de la médula espinal:

Tipo de parálisis:

¿Necesita un respirador?

Información personal

¿Qué edad tiene la persona con parálisis?

¿Cuál es el sexo de la persona con parálisis?

Estado civil de la persona con parálisis:

¿La persona con parálisis es Hispano, Latino o Español?

¿Cuál es el origen étnico de la persona con parálisis?

¿La persona con parálisis desearía información sobre como inscribirse con la Administración de Veteranos?

¿Qué tipo de seguro tiene la persona con parálisis?

¿Esta interesado en un mentor mediante el Programa de Apoyo entre Compañeros y Familiares?

En caso afirmativo, indique quien esta solicitando un mentor. Marque todos los que aplican.

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