Qu’est-ce que la douleur ?

La douleur est un signal déclenché dans le système nerveux pour nous alerter d'une éventuelle blessure.

La douleur aiguë, résultat d'un traumatisme soudain, a un but. Ce type de douleur peut généralement être diagnostiqué et traité afin que l'inconfort soit géré et limité à une période donnée.

La douleur chronique, cependant, est beaucoup plus déconcertante. C'est le genre d'alarme qui ne disparaît pas et qui résiste à la plupart des traitements médicaux.

Elle peut être due à une cause persistante – arthrite, cancer, infection – mais certaines personnes souffrent de douleurs chroniques pendant des semaines, des mois et des années en l'absence de toute pathologie évidente ou de tout signe de lésion.

Un type de douleur chronique appelée douleur neurogène ou neuropathique accompagne souvent la paralysie - c'est une ironie cruelle qui fait que des personnes qui manquent de sensations puissent par ailleurs ressentir l'agonie de la douleur.

Pourquoi la douleur se produit-elle ?

La douleur est un processus compliqué qui implique une interaction complexe entre plusieurs produits chimiques naturellement présents dans le cerveau et la moelle épinière. Ces produits chimiques, appelés neurotransmetteurs, transmettent l'influx nerveux d'une cellule à une autre.

La moelle épinière blessée présente un manque critique de GABA (acide gamma-aminobutyrique), un neurotransmetteur inhibiteur, . Cela peut « désinhiber » les neurones de la moelle épinière qui sont responsables des sensations de douleur, les excitant plus que la normale. On pense que cette désinhibition est également à l'origine de la spasticité.

Des données récentes suggèrent également qu'il pourrait y avoir une insuffisance du neurotransmetteur noradrénaline, ainsi qu'une surabondance du neurotransmetteur glutamate. Au cours d'expériencess sur des souris dont les récepteurs du glutamate sont bloqués on a démontré une réduction de leur réponse à la douleur.

D'autres récepteurs importants dans la transmission de la douleur sont les récepteurs de type opiacé. La morphine et d'autres médicaments opioïdes agissent en se verrouillant sur ces récepteurs, en activant des voies ou des circuits inhibiteurs de la douleur, et en bloquant ainsi la douleur.

Suite à une blessure, le système nerveux subit une réorganisation importante. Les changements dramatiques qui résultent d'une blessure ou de l'expérience d'une douleur persistante mettent en évidence que la douleur chronique doit être considérée comme une maladie du système nerveux, et qu'elle n'est pas seulement une douleur aiguë prolongée ou le symptôme d'une blessure. Par conséquent, de nouveaux médicaments doivent être développés.

Malheureusement, les médicaments actuels pour la plupart des affections douloureuses chroniques sont relativement inefficaces et sont principalement essayés par tâtonnements expérimentaux.

Le problème de la douleur nerveuse chronique ne vient pas uniquement du fait que la douleur accapare les pensées. La douleur peut conduire à l'inactivité, ce qui peut entraîner de la colère et de la frustration, de l'isolement, de la dépression, de l'insomnie, de la tristesse et potentiellement plus de douleur.

C'est un cycle de souffrance sans issue simple, et la médecine moderne n'offre pas une large gamme d'outils. Le contrôle de la douleur devient une question de gestion de la douleur afin d'améliorer la fonction et de permettre aux personnes de participer aux activités de tous les jours.

Types de douleur

Douleur musculosquelettique ou mécanique : survient au niveau ou au-dessus du niveau d'une lésion de la moelle épinière et peut provenir d'une surutilisation des muscles fonctionnels restants ou de ceux utilisés pour une activité inhabituelle. La propulsion et les transferts en fauteuil roulant sont responsables de la plupart des douleurs mécaniques.

La douleur centrale ou la douleur de désafférentation est ressentie en dessous du niveau de la blessure et généralement caractérisée par des brûlures, des douleurs et/ou des picotements. La douleur centrale n'apparaît pas toujours tout de suite. Elle peut mettre des semaines ou des mois avant d'apparaître et est souvent associée à la récupération de certaines fonctions de la moelle épinière. Ce type de douleur est moins fréquent dans les blessures complètes. D'autres irritations, telles que des escarres ou des fractures, peuvent augmenter la sensation de brûlure de la douleur centrale.

Douleur psychologique : l'âge avancé, la dépression, le stress et l'anxiété sont associés à une plus grande douleur ressentie après une blessure de la moelle épinière. Cela ne signifie pas que la sensation de douleur est dans votre tête – elle est réelle, mais la douleur semble également avoir une composante émotionnelle.

Options de traitement pour la douleur neuropathique

Thérapie par la chaleur et les massages : elle est parfois efficace pour les douleurs musculosquelettiques liées à une lésion de la moelle épinière.

Acupuncture: cette pratique remonte à 2500 ans en Chine et consiste à appliquer des aiguilles à des points précis du corps. Alors que certaines recherches suggèrent bien que cette technique augmente les niveaux d'analgésiques naturels du corps (endorphines), l'acupuncture n'est pas pleinement acceptée dans la communauté médicale. Pourtant, il s'agit d'un traitement non invasif et peu coûteux par rapport à de nombreux autres traitements de la douleur. Dans certaines études limitées, cette méthode aide à soulager la douleur LME.

Exercice : les personnes vivant avec une LME qui ont suivi un programme d'exercice régulier ont montré une amélioration significative des scores évaluant la douleur et la dépression. Même la marche ou la natation légère à modérée peut contribuer à un sentiment général de bien-être en améliorant le flux sanguin et d'oxygène vers les muscles tendus et faibles. Moins de stress équivaut à moins de douleur.

Hypnose : la thérapie par imagerie visuelle, qui utilise des images guidées pour modifier le comportement, aide certaines personnes à soulager la douleur en modifiant la perception de l'inconfort.

Biofeedback : le biofeedback entraîne les personnes à prendre conscience et à contrôler certaines fonctions corporelles, notamment la tension musculaire, la fréquence cardiaque et la température de la peau. On peut aussi apprendre à modifier ses réponses à la douleur, par exemple, en utilisant des techniques de relaxation. En modifiant consciemment les rythmes cérébraux déséquilibrés, les individus peuvent améliorer les processus corporels et la physiologie du cerveau. De nombreuses allégations ont été avancées concernant le traitement de la douleur chronique par biofeedback, en particulier à l'aide d'informations sur les ondes cérébrales (EEG).

Stimulation électrique transcrânienne (TCES) Transcranial electrical stimulation (TCES) : des électrodes sont appliquées sur le cuir chevelu d'un individu, permettant au courant électrique de stimuler le cerveau sous-jacent. Des études indiquent que ce nouveau traitement peut être utile pour réduire la douleur chronique liée à la LME.

Stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) : il a été démontré qu'elle soulage les douleurs musculosquelettiques chroniques. En général, la TENS ne se montre pas aussi efficace pour la douleur en dessous du niveau de blessure.

Stimulation magnétique transcrânienne (SMT) : des impulsions électromagnétiques sont appliquées au cerveau. Le SMT a aidé à soulager la douleur post-AVC et, dans des études limitées, a réduit la douleur post-SCI sur une utilisation à long terme.

Stimulation de la moelle épinière : des électrodes sont insérées chirurgicalement dans l'espace épidural de la moelle épinière. Le patient déclenche une impulsion électrique vers la moelle épinière à l'aide d'un petit récepteur en forme de boîte. Ceci est le plus souvent utilisé pour les douleurs lombaires, mais certaines personnes atteintes de SEP ou de paralysie peuvent en bénéficier.

Stimulation cérébrale profonde : elle est considérée comme un traitement extrême et implique une stimulation chirurgicale du cerveau, généralement au niveau du thalamus. Elle est utilisée pour un nombre limité d'affections, y compris le syndrome de douleur centrale, la douleur cancéreuse, la douleur du membre fantôme et d'autres types de douleur neuropathique.

Aimants : généralement considérés comme de la pseudoscience, mais leurs partisans avancent la théorie selon laquelle les champs magnétiques peuvent modifier les cellules ou la chimie du corps, produisant ainsi un soulagement de la douleur.

Les injections de toxine botulique (Botox) : couramment utilisées pour traiter la spasticité focale, peuvent également avoir un effet sur la douleur.

Blocages nerveux : des médicaments, des agents chimiques ou des techniques chirurgicales interrompent la transmission des messages de douleur entre des zones spécifiques du corps et du cerveau. Les types de blocages nerveux chirurgicaux comprennent la neurectomie, la rhizotomie rachidienne dorsale, crânienne et trigéminale et le blocage sympathique.

Physiothérapie et rééducation : elles sont souvent utilisées pour augmenter la fonction, contrôler la douleur et accélérer la guérison d'une personne.

Chirurgies : elles comprennent la rhizotomie, dans laquelle un nerf proche de la moelle épinière est coupé, et la cordotomie, où des faisceaux de nerfs à l'intérieur de la moelle épinière sont sectionnés.

Cordotomie : utilisée pour traiter la douleur associée au cancer en phase terminale. L'opération de la zone d'entrée de la racine dorsale, ou DREZ, détruit les neurones rachidiens correspondant à la douleur du patient. Cette chirurgie peut être effectuée avec des électrodes qui endommagent sélectivement les neurones dans une zone ciblée du cerveau.

Marijuana : bien qu'illégale dans de nombreux États, ses partisans placent le joint aux côtés d'autres remèdes contre la douleur. En fait, pendant de nombreuses années, il a été vendu sous forme de cigarette par le gouvernement américain à cette fin. La marijuana semble se fixer aux récepteurs présents dans de nombreuses régions du cerveau qui traitent les informations sur la douleur.

La recherche en neurosciences conduira à une meilleure compréhension des mécanismes fondamentaux de la douleur et à de meilleurs traitements dans les années à venir. Bloquer ou interrompre les signaux de douleur, en particulier lorsqu'il n'y a pas de blessure ou de traumatisme apparent sur les tissus, est un objectif clé dans le développement de nouveaux médicaments.

Autres traitements

Les options pour la douleur chronique comprennent une échelle de médicaments, commençant par les anti-inflammatoires non stéroïdiens en vente libre, tels que l'aspirine, jusqu'aux opiacés strictement contrôlés tels que la morphine.

L'aspirine et l'ibuprofène peuvent aider à soulager les douleurs musculaires et articulaires, mais sont d'une utilité minimale pour les douleurs neuropathiques. Cela inclut les inhibiteurs de COX-2 (superaspirines) tels que le célécoxib (Celebrex).

Au sommet de l'échelle se trouvent les opioïdes. Ce sont des médicaments dérivés de la plante de pavot qui comptent parmi les médicaments les plus anciennement connus de l'humanité. Ils comprennent la codéine et la morphine.

Bien que la morphine soit toujours le traitement de référence au sommet de l'échelle de traitement, ce n'est généralement pas une bonne solution à long terme. Elle déprime la respiration, provoque la constipation et embue le cerveau. Les gens développent également une tolérance et une dépendance à son égard. De plus, elle n'est pas efficace contre de nombreux types de douleur neuropathique. Les scientifiques espèrent développer un médicament semblable à la morphine qui aura les qualités analgésiques de la morphine mais sans ses effets secondaires débilitants.

Il existe un juste milieu avec des médicaments qui fonctionnent pour certains types de douleur chronique :

  • Les anticonvulsivants ont été développés pour traiter les troubles épileptiques, mais sont aussi parfois prescrits pour la douleur.
  • La carbamazépine (Tegretol) est utilisée pour traiter un certain nombre d'affections douloureuses, y compris la névralgie du trijumeau.
  • La gabapentine (vendue sous le nom de Neurontin) est couramment prescrite « hors indication » (non autorisée par la FDA) pour la douleur neuropathique.

Pfizer a reçu l'autorisation de la FDA en 2012 pour un anticonvulsivant ciblant la douleur, cette fois spécifique à la LME. La prégabaline (commercialisée sous le nom de Lyrica) a réduit la douleur neuropathique associée à la LME par rapport à la ligne de base, comparativement au placebo. Les patients recevant Lyrica ont montré une réduction de 30 à 50 % de la douleur par rapport à ceux recevant un placebo. Lyrica ne fonctionne pas pour tout le monde. Et il s'accompagne d'un large éventail d'effets secondaires possibles, notamment l'anxiété, l'agitation, les troubles du sommeil, les attaques de panique, la colère, l'irritabilité, l'agitation, l'agressivité et un risque de comportement suicidaire.

Pour certains, les antidépresseurs tricycliques peuvent être utiles pour le traitement de la douleur. L'amitriptyline (vendue sous le nom d'Elavil et d'autres marques) est efficace dans le traitement de la douleur post-SCI et il existe des preuves qu'elle fonctionne chez les personnes vivant avec une dépression.

De plus, la classe de médicaments anxiolytiques appelés benzodiazépines (Xanax, Valium) agissent comme des relaxants musculaires et sont parfois utilisés pour traiter la douleur. Un autre relaxant musculaire, le baclofène, appliqué par une pompe implantée (par voie intrathécale), améliore la douleur chronique post-SCI, mais peut ne fonctionner que lorsqu'elle est liée à des spasmes musculaires.

La recherche en neurosciences conduira à une meilleure compréhension des mécanismes fondamentaux de la douleur et à des traitements supérieurs dans les années à venir. Bloquer ou interrompre les signaux de douleur, en particulier lorsqu'il n'y a pas de blessure ou de traumatisme apparent sur les tissus, est un objectif clé dans le développement de nouveaux médicaments.

Vidéo : gestion de la douleur

Série de formations sur la gestion de la douleur, partie 1

Ce webinaire se concentre sur la question : « Quel est mon analgésique ? » Les sujets abordés lors de la session seront une introduction portant sur une ligne de base fondamentale des analgésiques, la compréhension des types de douleurs causées par la paralysie et les médicaments correspondants. Il y aura également une discussion sur les ressources potentielles pour rester à jour sur les analgésiques.

Le présentateur de la session est Jay Gupta, RPh, MSc, spécialiste MTM et C-IAYT. Il est directeur de la pharmacie et de la santé intégrative chez Harbour Homes à Nashua, dans le New Hampshire, ainsi que consultant MTM et thérapeute en yoga. Jay est également le co-fondateur de RxRelax, LLC et YogaCaps, Inc.

Enregistré en janvier 2019

Série de formations sur la gestion de la douleur, partie 2

Enregistré en février 2019

Ce webinaire se concentre sur la compréhension des opioïdes et la reconnaissance des signes de dépendance. Les sujets abordés dans la session comprennent un bref résumé du premier webinaire, discutant de l'origine des opioïdes, de leur fonctionnement, ainsi que des causes et des traitements des troubles liés à l'utilisation des opioïdes. Il y aura également un bref aperçu du webinaire final qui inclut les options de réduction progressive des opioïdes.

Le présentateur de la session est Jay Gupta, RPh, MSc, spécialiste MTM et C-IAYT. Il est directeur de la pharmacie et de la santé intégrative chez Harbour Homes à Nashua, dans le New Hampshire, ainsi que consultant MTM et thérapeute en yoga. Jay est également le co-fondateur de RxRelax, LLC et YogaCaps, Inc.

Série de formations sur la gestion de la douleur, partie 3

Enregistré en mars 2019

Cette série comprend les principes fondamentaux et les facteurs liés à la réduction progressive, les questions courantes liées à la réduction progressive vers un médicament non opioïde et les différentes options de thérapie intégrative.

Le présentateur de la session est Jay Gupta, RPh, MSc, spécialiste MTM et C-IAYT. Il est directeur de la pharmacie et de la santé intégrative chez Harbour Homes à Nashua, dans le New Hampshire, ainsi que consultant MTM et thérapeute en yoga. Jay est également le co-fondateur de RxRelax, LLC et YogaCaps, Inc.

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Sources: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS),National Multiple Sclerosis Society, Dana Foundation

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