ご質問およびご質問者の個人情報

麻痺をお持ちの方に対するあなたの関係を最もよく表しているのは次のうちどれですか? *

まひ障がい者の方は、軍隊 (米国軍) で勤務したことがありますか、または現在勤務していますか。?

運動麻痺をお持ちの方が任務に就かれていた軍隊はどの軍でしたか?

以下の情報は、差し支えのない範囲でご提供ください 情報が多いほど、ご質問に適切にお答えし、リーブ財団の適切な情報スペシャリストが担当する可能性が高くなります。

まひに関する情報

まひの発生からの経過期間:

まひの原因:

Cause of spinal cord injury:

脊髄損傷の位置またはレベル:

まひの種類:

人工呼吸器の必要性

個人情報

まひ障がい者の年齢:

まひ障がい者の性別:

まひ障がい者の配偶者の有無:

まひ障がい者の方は、ヒスパニック、ラティノ、またはスペイン系ですか?

まひ障がい者の人種:

運動麻痺をお持ちの方は、退役軍人管理局への登録方法についての情報をお望みですか?

まひ障がい者が加入している保険:

リーブ財団の 'ピアおよび家族サポート プログラム' によるピア メンターに関心がありますか?

関心がある場合、ピア メンターを必要としているのはどなたですか?当てはまるものをすべて選択してください。

リーブ財団からのニュースレターや最新情報のメールをご希望ですか?

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