Aperçu des options en matière d’assurance-maladie

Medicare ou Medicaid

Vous êtes éligible à la couverture d’assurance-maladie de Medicare si vous ou votre conjoint, avez travaillé et payé des impôts pendant au moins 10 ans, si vous avez au moins 65 ans et si vous êtes citoyen ou résident permanent des États-Unis. Vous pouvez également être éligible si vous êtes une personne handicapée plus jeune.

Il est important de noter que Medicare n’est pas la même chose que Medicaid ; Medicaid est un programme commun au gouvernement fédéral et à l’État qui aide à couvrir les frais médicaux de certaines personnes à faibles revenus et aux ressources financières limitées.

Medicaid est le seul programme national qui paie pour la gamme complète de services permettant à de nombreuses personnes handicapées de vivre dans leurs propres maisons et dans leur communauté. La plupart des États consacrent 70 % ou plus de leur financement Medicaid aux maisons de soins infirmiers.

Types de polices d’assurance, éligibilité et coûts

Medicaid a des règles précises pour déterminer le revenu et les ressources d’un individu. De plus, comme il ne s’agit pas d’un programme fédéral uniforme comme Medicare, la couverture et l’éligibilité de Medicaid varient d’un État à l’autre.

Dans le but d’encourager davantage d’États à fournir Medicaid aux personnes handicapées qui travaillent, le Congrès a autorisé les États à étendre leurs programmes Medicaid par le biais d’une « adhésion » à Medicaid. Cela permet aux personnes handicapées de bénéficier des services Medicaid même quand elles retournent au travail. La plupart des États dérogent à certaines restrictions d’éligibilité.

Les polices relatives à « Medigap » sont des polices d’assurance complémentaires à Medicare vendues par des compagnies d’assurance privées pour combler les « lacunes » de ce qu’on appelle la couverture du régime d’assurance-maladie original, telles que les coûts directs de la franchise Medicare et les autres services non couverts par Medicare. Ces polices peuvent réduire les frais à charge du patient si ces frais dépassent les primes mensuelles de « Medigap ».

Medicare Section A (assurance hospitalisation) est disponible lorsque vous avez 65 ans. Vous n’avez pas à payer de primes si vous recevez déjà des allocations de retraite de la Social Security ou de la caisse de retraite des chemins de fer et que vous ou votre conjoint aviez un emploi gouvernemental couvert par une assurance-maladie.

La plupart des gens obtiennent automatiquement la Section A quand ils ont atteint l’âge de 65 ans. Si vous (ou votre conjoint) n’avez pas payé d’impôts Medicare pendant que vous travailliez et que vous avez 65 ans ou plus, vous pourrez peut-être encore bénéficier de la Section A. Si vous n’avez pas encore 65 ans, vous pouvez obtenir la Section A sans avoir à payer de primes après avoir reçu des allocations d’invalidité de la sécurité sociale ou de la caisse de retraite des chemins de fer pendant 24 mois.

Medicare Section B (assurance médicale) est une option qui aide à payer les visites chez le médecin et les services connexes, les soins hospitaliers ambulatoires et certains soins que la Section A ne couvre pas, telles que la physiothérapie et l’ergothérapie et les soins de santé à domicile quand cela est médicalement nécessaire.

La prime mensuelle pour la Section B est de 105 dollars. Ce coût pourra être plus élevé pour ceux qui n’ont pas choisi la Section B dès qu’ils sont devenus éligibles pour la première fois à l’âge de 65 ans. À quelques exceptions près, le coût de la Section B peut augmenter de 10 % pour chaque année où vous avez choisi de ne pas souscrire à la section B alors que vous auriez pu le faire.

Que couvre Medicare ?

Il est important de savoir que Medicare ne couvre pas tout et ne couvre pas le coût total de la plupart des soins, services ou équipements. Il convient de discuter avec votre médecin pour vous assurer d’obtenir le service ou la couverture qui correspondent le mieux à vos besoins en matière de soins de santé.

Le plan original d’assurance-maladie paie généralement 80 pour cent du montant approuvé pour certains équipements médicaux. Demandez au fournisseur : « Acceptez-vous cette affectation ? » Cela pourrait vous faire économiser de l’argent.

Medicare prend en charge certains frais de soins à domicile. Les allocations sont disponibles si les patients remplissent quatre conditions :

Leur médecin confirme qu’ils ont besoin de soins médicaux à leur domicile et il établit un plan pour ces soins.
Les patients ont besoin de soins infirmiers qualifiés intermittents, de physiothérapie, de services d’orthophonie ou d’ergothérapie.
Les patients sont confinés à la maison et l’agence de santé à domicile qui s’occupe d’eux est approuvée par l’assurance-maladie.

Medicare ne couvre pas ce qui suit :

Soins de jour 24 heures sur 24 à domicile
Tous les médicaments sur ordonnance
Repas livrés à domicile
Services ménagers tels que les courses
Nettoyage et blanchisserie
Soins personnels prodigués par des aides à domicile tels que le bain, aller aux toilettes ou habiller le patient quand seuls ces soins sont nécessaires.

Trouvez une agence de soins à domicile agréée par Medicare en demandant à votre médecin ou à la personne qui gère votre sortie d’hôpital, ou bien en utilisant un service de référence communautaire ou en consultant l’annuaire téléphonique à la rubrique des « soins à domicile » ou « soins de santé à domicile ». Vous êtes libre de choisir l’agence qui répond à vos besoins médicaux.

Couverture des médicaments (Section D)

Medicare Section D est un programme qui fournit une couverture pour les médicaments sur ordonnance. L’allocation pour les médicaments n’est pas fournie dans le cadre du programme traditionnel d’assurance-maladie. Au lieu de cela, les bénéficiaires doivent s’inscrire à l’un des nombreux régimes de la Section D offerts par les assurances privées.

Les allocations d’assurance-médicaments Medicare sont disponibles par le biais de deux types de régimes privés : les bénéficiaires peuvent adhérer à un régime d’assurance-médicaments (PDP) pour la couverture des médicaments uniquement ou ils peuvent adhérer au régime Medicare Advantage (MA) qui couvre les médicaments sur ordonnance (MA-PD). Il y a 34 régions PDP et 26 régions MA aux États-Unis.

Les régimes d’assurance-médicaments contrôlent les coûts des médicaments au moyen d’un système de formulaires à plusieurs niveaux. Les médicaments à moindre coût sont attribués à des niveaux inférieurs et sont donc plus faciles à prescrire.

Les bénéficiaires qui sont doublement éligibles, ayant à la fois Medicare et Medicaid, sont automatiquement inscrits à un régime d’assurance-médicaments sur ordonnance (PDP) dans leur région.

La période d’inscription à la Section D ne dure que quelques semaines par an (voir www.medicare.gov pour les dates). Ce n’est que pendant cette période limitée que les personnes qui bénéficient de Medicare, peuvent s’inscrire à un régime d’assurance-médicaments sur ordonnance ou passer d’un régime à un autre.

Contrairement aux règles des programmes d’épargne de Medicare, la Section D reconnaît les unités familiales élargies et étend la couverture à toute la famille.

Déposer un recours auprès de Medicare

Vous avez le droit de déposer un recours pour toute décision insatisfaisante concernant vos services d’assurance-maladie. Demandez à votre prestataire toute information relative à la facture qui pourrait aider à plaider votre cas. Vos droits de recours figurent au verso de l’explication des prestations de Medicare ou de l’avis récapitulatif de Medicare qui vous est envoyé par la société qui gère les factures de Medicare.

Si vous êtes dans un régime de soins gérés par Medicare, vous pouvez toujours soumettre un recours si votre régime ne couvre pas un service, ne l’autorise pas ou bien arrête un service qui, selon vous, devrait être couvert.

Si vous pensez que devoir attendre une décision pourrait nuire gravement à votre santé, demandez une décision rapide. Le comité de recours doit vous répondre dans les 72 heures. Medicare doit vous indiquer par écrit comment soumettre un recours.

Après avoir soumis un recours, le régime d’assurance réexaminera sa décision. Si votre régime d’assurance rend une décision qui vous est défavorable, le recours est alors examiné par un groupe indépendant qui travaille pour Medicare et non pour le régime d’assurance.

Ressources

Si vous cherchez plus d’informations sur l’assurance-maladie ou si vous avez une question spécifique, nos spécialistes de l’information sur le sujet sont disponibles en semaine, du lundi au vendredi, au +1-800-539-7309 (numéro sans frais aux États-Unis), de 9h à 17h (heure de l’Est aux États-Unis).

Source : Administration de la sécurité sociale, Medicare

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Le parcours pour obtenir des allocations gouvernementales peut ressembler à un labyrinthe dans lequel il est impossible de s’y retrouver. Vous avez appris que vous n’avez pas assez de crédits pour avoir droit à l’allocation d’invalidité de la sécurité sociale ou pour l’allocation de Medicare. Maintenant que faire ?

Comment pouvez-vous obtenir des allocations sans antécédents professionnels ?

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Quelles questions le gouvernement va-t-il vous poser ?

Savez-vous comment y répondre ?

Que pouvez-vous faire différemment pour être éligible immédiatement ?

Cette diffusion Web est présentée par Mary Anne Ehlert, CFP®, une professionnelle de la finance. Pour ses proches handicapés, elle est aussi une mère, une sœur et une fille. Elle est hautement respectée en tant que spécialiste accompagnant les familles de personnes handicapées et de personnes âgées dans la planification financière et donnant également des conférences et des émissions sur le sujet.

En tant que présidente et fondatrice de Protected Tomorrows ( « Des lendemains protégés ») et du groupe financier Ehlert Financial Group, ainsi qu’en tant qu’associée de la plateforme de gestion financière Forum Financial Management, Mary Anne a été vice-présidente de « National Disability Institute (Institut national des handicapés » à Washington, dans le District de Columbia, mais elle est aussi membre du conseil d’administration de Gateway to Learning School for Special Needs (école pour l’apprentissage des questions financières pour les besoins spéciaux) et elle est également membre du conseil d’administration de St. Colletta dans l’Illinois. Elle siège actuellement au conseil d’administration des Jeux paralympiques de l’Illinois, et au conseil consultatif de « Tails for Life » and au conseiil consultatif « The Advisory Counsel of Integrative Touch for Kids ».

Enregistré en direct le 25 avril 20