Ano ang AVM?

Sa sirkulasyon ng dugo sa katawan, ang malalaking ugat ang nagdadala ng enriched blood o dugo na may nutrisyon sa mga selula. Natatanggap ng mga selula ng katawan ang masustansiyang dugo sa pamamagitan ng malilit na ugat. Dinadala naman ng mga ugat ang dugo at mga dumi mula sa mga selula. Bagama’t napaka-dalang mangyari, maaaring diretsong kumonekta ang malalaking ugat sa ugat nang hindi dumadaan sa mga nawawalang maliliit na ugat. Ang maling hakbang na ito sa proseso ang sanhi ng arteriovenous (artery to vein) malformation (AVM). Ang AVM ay kadalasang inilalarawan bilang isang “magkakabuhol” na vessels sa lugar kung saan may maling komunikasyon sa proseso ng pagdaloy ng dugo.

Ang lugar kung saan may maling koneksyon sa pagdaloy ng dugo ay nagiging dahilan upang lumaki ang blood vessel dahil sa mabilis na pagdaloy ng dugo sa artery na hindi napapabagal ng mga capillaries. Sa pagdaan ng panahon, nagiging manipis at marupok ang blood vessels na maaaring magdulot naman ng pagputok nito. Ang resulta ng AVM ay ang pagdudugo sa mga tissue ng katawan.

Ang AVM ay maaaring mangyari sa anumang bahagi ng katawan. Kadalasan, may nabubuong AVM sa katawan pero hindi ito pumuputok. Ni hindi nalalaman ng mga tao na meron sila nito. May ilang mga AVM na pumuputok sa mga bahagi ng katawan na pwedeng maglaman ng extrang fluid hanggang sa ma-absorb o masipsip ito ng bahaging iyon ng katawan.

Ang pagkakaroon ng AVM sa Central Nervous System (CNS) ay isang napaka-delikadong kalagayan. Kapag pumutok ang AVM sa spinal cord o sa utak, walang anumang espasyo dito kahit pa sa kaunting extrang dugo na lalabas dahil ang spinal cord ay napapaligiran ng mabutong vertebrae na hindi nag-e-expand o lumalaki. Ang utak naman ay napapaligiran ng bungo at hindi rin posible na lumawak o lumobo ito. Itutulak ng extrang dugo ng CNS ang mga malulusog na nerve tissue na magiging sanhi upang hindi madaluyan ang spinal cord o ang utak ng dugo na may oxygen. Dahil sa presyun ng extrang dugo na tumutulak sa malambot na neurological tissue, maaaring magkaroon ng pagbabago sa presyun sa dugo sa lugar kung saan pumutok ang AVM at sa pagdudugo na nangyayari sa paligid ng neurological tissue at ito ay maaaring maging sanhi ng pagkasira sa spinal cord o sa utak.

Ang AVM sa spinal cord ay tinatawag na spinal AVM. Ang pagpapaikli nito ay sAVM. At dahil ang sAVM sa spinal cord o ang AVM sa utak ay isang hemorrhage (pagdurugo) sa tissue, itinuturing itong isang uri ng hemorrhagic stroke o stroke na may pagdurugo). Maaaring mangyari ang stroke sa Central Nervous System kung saan parehas na matatagpuan ang spinal cord at utak.

Ang sira sa nervous tissue ay nagdudulot ng problema sa pag-gana at galaw ng tao. Ang epekto nito sa katawan ay depende sa lugar kung saan naganap ang pagdurugo at pati na rin kung gaano kalala ang pagdurugo. Halimbawa, maaari kang magkaroon ng pagdurugo sanhi ng sAVM na pagdudugo sa spinal cord at maraming kaugatan ang naapektuhan nito, o kaya naman, maaari kang magkaroon ng matinding pagdurugo na nakakaapekto sa maraming nerve sa spinal cord at umaabot ito sa utak.

May mga AVM din na nagdurugo ulit. Ilan sa mga panganib na maaaring idulot ng pagputok muli ng AVM ay kapag ang AVM ay may pagdurugo, o kung may malalim na drainage ng vein, kapag may kasama itong aneurysm, o kaya naman ay malalim ang lokasyon nito.

Ang dahilan ng sAVM o iba pang AVM ay hindi alam. Noong una, ang AVM ay inaakalang isang uri ng dala sa pagka panganak na abnormalidad. Ibig sabihin, nabubuo ito habang nabubuo ang sanggol. May mga pagdududa sa teoryang ito. Ang mga kasalukuyang teorya sa pagbubuo ng AVM ay ito ay genetic o may kinalaman sa pamilya. Ngunit para sa iba, ito ay maaaring sanhi ng ilang neurological pangyayari katulad ng isang stroke na mahina lang at hindi namamalayan.

Ang sAVM sa mga bata ay mas madalang kaysa sa mga matatanda. Ito ay maaaring dahil sa mas elastic o nababanat ang blood vessels ng mga bata. Mas mababa rin ang posibilidad ng pagkakaroon ng masamang epekto sa mga bata kapag ginamot sAVM sa pamamagitan ng operasyon, kumpara sa matatanda.

Ang artikulong ito ay ginamit nang may pahintulot ng Mayo Foundation for Medikal at Pagsasaliksik, lahat ng karapatan ay naka-reserba sa kanila.

Mga Uri ng AVM

Ang AVM ay maaaring mangyari sa anumang bahagi ng katawan. Kapag ang AVM ay tumama sa spinal cord o sa utak, malamang na mas matindi ang epekto nito.

Sa spine (gulugod)

Noong 1992, hinati nina Anson at Spetzler ang mga sAVM sa apat na grupo.

Ang type 1 ay isang sAVM sa dura (bahaging tumatakip sa spinal cord) sa root sleeve ng nerve. Nagiging sanhi ito ng mahinang pagdaloy ng dugo sa spinal cord. Ito ang pinaka-karaniwan sa lahat ng mga sAVM at kadalasang tinatamaan ang mga taong may edad na mahigit sa 40 taon at mas karaniwang nangyayari sa mga lalaki.

Ang type 2 ay ang intradural (sa loob ng naka-palibot ng spinal cord) sa loob ng isang maliit na parti ng spinal cord. Mas madalas na nangyayari ito sa mga tao na wala pang 30 taong gulang.

Ang type 3 ay sAVM sa spinal cord tissue na tumatanggap ng dugo mula sa iba’t ibang blood vessel. Kadalasang nangyayari ito sa mga taong wala pang 30 taong gulang.

Ang type 4 ay sAVM sa ibabaw ng spinal cord.

Ang edad ng mga taong nagkakaroon nito ay tinatantiya lang. Posible na magkaroon ka ng sAVM kahit pa hindi ka kasama sa karaniwang pagitan na edad para sa uring iyon ng sAVM.

Sa utak

Ang tunay na arteriovenous malformation (AVM)-Ang pinaka-karaniwang vascular malformation sa utak. Ang mga blood vessels ay magkakakonekta nang walang tissue sa utak sa pagitan ng mga malalaking ugat at mga ugat. Animo’y web o alalawa ito ng mga blood vessel.

Occult o cryptic AVM o cavernous malformations--Isang maliit na AVM na kaunting- kaunti lang na pagdurugo. Maaari itong maging sanhi ng seizure.

Venous malformation--Isang malformation na nangyayari lang sa mga ugat

Hemangioma--Blood vessels na may malformation na makikita sa ibabaw ng utak at sa ibabaw ng balat o mukha.

Dural fistula--Nangyayari ito sa takip o bahagi na tumatakip (dura) sa utak. Maaaring matagpuan ito sa likod ng mata, tenga o sa tuktok ng ulo.

Mga sintomas ng sAVM

Sa Spine

Biglang-bigla at matinding pananakit sa likod, kadalasan sa lugar kung saan matatagpuan ang AVM

Kawalan ng kakayahan na gumalaw at/o makaramdam, pamamanhid, tingling o pakiramdam na tinuturok ng maliliit na karayom ang balat, stiffness o paninigas

Kawalan ng koordinasyon at balanse ng katawan

Hindi mapigilan ang ihi o dumi o nahihirapang umihi o dumumi

Kung malawakan ang pagdudugo mula sa sAVM, ang dugo ay pupunta sa lugar na may mas mahinang pressure - sa utak. Kaya napakahalaga na malaman rin ang mga sintomas ng AVM sa utak. Ang mga sintomas ng sAVM ay maaari ring unang makita sa utak.

Sa Utak

  • Localized headache o Pananakit ng Isang Bahagi ng Ulo
  • Seizure
  • Nawawalan ng kakayahan ang katawan o bahagi nito na igalaw at/o maramdaman ito, pamamanhid, pakiramdam na parang tinutusok ng maliliit na karayom ang balat
  • Kawalan ng koordinasyon
  • Pagbabago sa paningin
  • Hindi makapagsalita o nahihirapang magsalita
  • Nahihirapang magplano ng mga gawain
  • Pagkahilo
  • Pagkalito
  • Hallucination o dementia

Pag-diagnose ng sAVM

May isinasagawang pisikal examinasyon at kasama rin dito ang neurologkal na examinasyon. Tatanungin ka ng doktor tungkol sa mga detalye ng pangyayari. Ang impormasyong ito ang tutulong sa doktor upang mag-utos ng karagdagang pagsusuri para sa sAVM.

Ang mga sAVM ay tinitingnan ng doktor para sa diagnosis. Maaaring isagawa ang isang MRI (magnetic resonance imaging) spinal scan upang matiyak ang pagkakaroon ng sAVM. Kailangan din ang X-ray angiography para sa specific na diagnosis. Sa pagsusring ito, may ipapasok na napakaliit na katheter sa loob ng blood vessel sa singit ng pasyente at itutulak ito papunta sa lokasyon ng AVM. At pagkatapos ay oobserbahan ang sistema ng pagdaloy ng dugo.

Paggagamot sa sAVM

May mga tao na may sAVM ngunit hindi nila alam na meron sila nito. May mga sAVM na natatagpuan habang nagpapagamot sila para sa isang sakit na walang kinalaman dito. Halimbawa, maaaring magsagawa ka ng spinal scan para sa ‘nahilang kalamnan’ o pananakit ng kalamnan, ngunit maaaring mapansin dito na meron ka palang sAVM. Ang paggagamot ay depende sa laki at lokasyon ng sAVM. Kung ang sAVM ay nasa bahagi ng katawan kung saan maaaring mas magdulot ng pinsala ang paggagamot dito, maaaring i-monitor ito o isagawa dito ang konserbatibong gamotan.

Ang layunin sa paggagamot ay ang maiwasan ang sAVM na magdugo o muling magdugo. Kasama sa konserbatibong gamotan ang pag-iwas sa pagsasagawa ng matinding ehersisyo at pagbibigay ng pampa-labnaw sa dugo na gamot. Kung may nakaplanong operasyon, aatasan ka na sundin ang mga bilin na ito hanggang sa dumating na ang oras ng operasyon. Mas makabubuti rin na iwasang pwersahin ang sarili habang dumudumi o habang gumagawa ng ibang mga gawain.

Ang karamihan sa mga sAVMs ay nada-diagnose pagkatapos na magdugo ito. May tatlong pagpipilian ng operasyon na ginagamit upang gamutin ang sAVM. Ang pagpili sa isang uri ng operasyon ay nakasalalay sa lokasyon ng sAVM. Ang general neurosurgery na nagsisimula sa isang laminectomy ay isa sa mga pagpipilian na ito. Para sa mga mga kumplikadong lokasyon ng sAVM, ang stereotactic radiosurgery o interventional neuroradiology/endovascular neurosurgery ang maaaring isagawa. Ang stereotactic radiosurgery ay isinasagawa sa pamamagitan ng paggamit ng nakatuong mataas na energy beam sa sugat at namuong dugo ng sAVM. Sa interventional neuroradiology/endovascular neurosurgery naman, ipinapasok ang isang maliit na katheter sa sAVM at isinasara ito.

Ang artikulong ito ay ginamit nang may pahintulot ng Mayo Foundation para sa Medikal Edukasyon at pagsasaliksik, lahat ng karapatan ay naka-reserba sa kanila.

Pagpapagaling pagkatapos ng sAVM

May mga tao na sumasailalim sa operasyon upang ayusin ang kanilang sAVM, nang hindi nagkakaroon ng anumang kumplikasyon. Ang iba naman ay maaaring magkaroon ng ilang problema mula sa pagdurugo ng sAVM o dulot ng operasyon na isinagawa upang ayusin ito.

Pagkatapos na maayos na ang sAVM, maaaring magkaroon pa rin ng problema sa pag-gana o kilos. Ito ay sanhi ng presyun sa nervous tissue ng spine, at maging sa utak kung aabot ang pagdurugo dito. Ang mga natitirang problema ay itinuturing na spinal cord injury (SCI). Ang SCI ay sinusuri sa pamamagitan ng paggamit ng AIS assessment. Sinusuri ang pag-gana o kilos at pakiramdam ng bawat level ng spinal cord. Malalaman na kumpleto ang pinsala kung walang mensahe na dumadaan at umaabot sa dulo ng spinal cord. Kapag hindi naman kumpleto ang pinsala, may ilang mga mensahe na dumadaan sa spinal cord, bagama’t hindi kumpleto ang transmisyon nito. Ang level ng pinsala ay ang huling segment ng spinal cord na gumagana pa. Ang karagdagan pang impormasyon sa spinal cord assessment ay matatagpuan sa section ukol sa spinal cord injury:

Rehabilitasyon

Ang pagpapagaling sa sAVM ay umaabot ng matagal na panahon. Isasagawa sa ‘yo ang physical rehabilitation upang matulungan ka na kumilos at gumawa sa kasalukuyan mong kalagayan at may layunin na magkaroon ng mga magagandang pagbabago sa paglipas ng panahon. Ang physiatrist (doktor na dalubhasa sa rehabilitation medicine) ang kadalasang leader ng team. Maaari rin itong isang healthcare professional na may malawak na karanasan sa pagsasagawa ng physical rehabilitation.

Makikipagtulungan sa ‘yo ang isang Physical Therapist (PT) upang ma-improve ang iyong lakas, maramdaman ang iyong katawan at mapagbuti ang iyong motor skills. Magsisimula sila sa pamamagitan ng pagsusuri ng iyong kasalukuyang level. Ang layunin ay ang ma-improve ang paggalaw at pag-function ng katawan mula sa paggamit ng wheelchair hanggang sa paglalakad depende sa uri at level ng pinsala.

Ang Occupational Therapist (OT) naman ang tutulong sa ‘yo upang ma-improve ang iyong paggawa sa mga pang-araw-araw na gawain katulad ng pagbibihis, paliligo at pagkain. Tutulungan ka rin ng OT na mapagbuti ang iyong fine motor skills.

Ang Speech-Language Pathologist (SLP) naman ang makikipagtulungan sa ‘yo kung naapektuhan ang iyong cognition o proseso sa pagkakatuto o kung may iba pang problema sa utak. Tutulungan ka ng propesyunal na ito upang mapagbuti ang iyong orientation, pag-iisip, pagsasalita at paglunok, kung kailangan.

Ang Rehabilitation Nurse ang tumutulong na mag-coordinate ng pangangalaga sa rehabilitation center at pati na rin ang paglipat o transition sa bahay. Tuturuan ka ng nurse na pangasiwaan ang pagdumi mo, pag-ihi at ang pangangalaga sa balat, at pati na rin ang pag-inom ng gamot, diet at iba pang kaalaman tungkol sa pangangalaga ng kalusugan.

Maaaring i-assign din ang isang Psychologist sa iyong team upang tulungan ka na makapag-adjust sa mga pagbabago sa iyong buhay.

Ang iba pa na maaaring makasama sa team ay ang social worker, dietician, vocational counselor at pati na rin ang iba pang mga medical professional para sa iba pang problema na nararanasan mo.

Ang Clinical practice guidelines ay mga plano na binubuo para sa pangangalaga ng mga tao na may espesyal na pangangailangan. Pagkatapos ng pagkakaroon ng sAVM, ang guideline na ginagamit ay ang rehabilitation para sa spinal cord injury. Ang mga clinical practice guidelines ay available upang gamiting model standard para sa mga healthcare professional at sa mga tao ukol sa mga stratehiya para sa rehabilitation.

Ang organisasyong Paralyzed Veterans of America (PVA) ay may malawak na mga alituntuning base sa ebidensiya na available at walang bayad. https://pva.org/research-resources/publications/cl...

Ang American College of Physicians ay gumagawa ng mga nabuong alituntunin at rekomendasyon sa iba’t ibang mga topic. https://www.acponline.org/clinical-information/gui...

Ang American Academy of Physical Medicine and Rehabilitasyon ay nagbibigay ng malawakang impormasyon sa kanilang website. https://www.aapmr.org/home

Pananaliksik

Ang pananaliksik na isinasagawa sa AVM ay napaka-aktibo. Tinitingnan ng mga nanaliksik ang source o pinanggagalingan ng mga AVM. Sinusubukan nilang maunawaan kung ang mga ito ay nagsisimula sa pagbubuntis na yugto, kung may genetic na kaugnayan ito, o kung may mga sanhi pa ito na hindi pa nalalaman. Sa oras na maunawaan na ang sanhi ng problema, maaari ng buuin ang mga paraan upang iwasan ito at gamutin ito.

Ang isa pang tinututukan sa pag-aaral ay ang malaman kung at kailan dapat gamutin ang AVM sa pamamagitan ng operasyon. Sinusubukang tingnan ng mga nanaliksik ang mga resulta, lalo na ang posibilidad na mamatay ang pasyente, upang malaman kung dapat pang subukan o hindi ang pagsasagawa ng operasyon. Ito ay lubos na nakasalalay sa lokasyon ng sAVM.

May iba’t ibang uri ng mga teknik sa operasyon na maaaring gamitin upang gamutin ang sAVM. Inaaral ang resulta ng bawat teknik na ito upang matukoy ang pinakamainam na plano ng gamutan sa bawat uri ng sAVM.

Malawakan din ang pag-aaral na isinasagawa sa mga pangmatagalang epekto na dala ng sAVM sa pamamagitan ng research na isinasagawa sa spinal cord injury upang maiwasan at mabawasan ang mga sekundaryong problema. Ang lahat ng mga sanhi ng SCI ay pinag-aaralan kabilang na ang mga sanhing medikal at trauma. Ang pagsasaliksik na isinasagawa sa physiology ng SCI ay nakakaapekto sa mga sanhing medikal at trauma.

Ang mga pananaliksik na isinagawa ay matatagpuan sa pang- gobyernong site: https://clinicaltrials.gov/.

At dahil ang AVM ay isang rare o hindi pangkaraniwang na sakit, ang mga pagsasaliksik na pag-aaral na isinagawa ukol dito ay matatagpuan din sa website ng National Organization for Rare Disorders (NORD): https://rarediseases.org/for-patients-and-families...

Mga katotohanan at Bilang ukol sa sAVM

Ang AVM ay mas karaniwan sa mga lalaki kaysa sa mga babae.

Ang sAVM ay tumatama sa mas mababa sa 3% ng populasyon, kaya ang AVM ay itinuturing na napaka-rare o hindi pangkaraniwang kalagayan.

Ang karaniwang na edad na mga nagkakaroon ng sAVM diagnosis ay nasa 30-45 taong gulang, ngunit maaari rin itong mangyari sa kahit anong edad.

Ang pinaka-karaniwang sAVM ay intradural (nangyayari sa loob ng bumabalot ng spinal cord) kung saan 80% ng mga pasyente ang tinatamaan nito.

Mga Mapagkukunan ng Tulong at Impormasyon para sa mga konsuminador

Kung naghahanap ka ng karagdagan pang impormasyon ukol sa Arteriovenous Malformation (AVM) o meron kang tanging tanong, ang aming Information Specialists ay available tuwing sa mga araw na bukas ang mga negosyo, Lunes hanggang Biyernes, toll-free sa 800-539-7309 mula 9:00 ng umaga hanggang 5:00 ng hapon ET.

Bilang karagdagan, ang Reeve Foundation ay nagpapanatili ng isang fact sheet sa arteriovenous malformations na may karagdagang mga mapagkukunan mula sa mga pinagkakatiwalaang mapagkukunan ng Reeve Foundation. Check out our repository of fact sheets sa daan-daang mga paksa mula sa mga mapagkukunan ng estado hanggang sa pangalawang komplikasyon ng pagkalumpo. Hinihikayat namin kayo na makipag-ugnay sa mga pangkat at suporta ng Arteriovenous Malformation (AVM), kabilang ang

Aneurysm aT AVM Foundation https://www.taafonline.org/ ( AVM sa utak, lamang)

Society ng Vascular at Interventional Neurology https://www.svin.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3316

Ang karagdagan impormasyon tungkol sa sAVM ay makikita sa mga sites na ito:

American Association of Neurological Surgeons https://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Arteriovenous-Malformations

American Stroke Association https://www.stroke.org/en/about-stroke/types-of-stroke/hemorrhagic-strokes-bleeds/what-is-an-arteriovenous-malformation

National Organization of Rare Disorders https://rarediseases.org/rare-diseases/arteriovenous-malformation/

KARAGDAGANG PAGBABASA

Sanggunian

sAVM

Ozpinar A, Weiner GM, Ducruet AF. Epidemiology, clinical presentation, diagnostic evaluation, and prognosis of spinal arteriovenous malformations. Handb Clin Neurol. 2017;143:145-152. doi: 10.1016/B978-0-444-63640-9.00014-X.

Anson, J.A. and Spetzler, R.F. Classification of spinal arteriovenous malformations and implications for treatment. BNI 1992;Quarterly, 8, 2-8.

Symptoms, Treatment and Research

Brinjikji W, Lanzino G, Endovascular treatment of spinal arteriovenous malformations. Handb Clin Neurol. 2017;143:161-174. doi: 10.1016/B978-0-444-63640-9.00016-3.PMID: 28552139

Collin A, Labeyrie MA, Lenck S, Zetchi A, Aymard A, Saint-Maurice JP, Civelli V, Houdart E.J Long term follow-up of endovascular management of spinal cord arteriovenous malformations with emphasis on particle embolization. Neurointerv Surg. 2018 Dec;10(12):1183-1186. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014016. Epub 2018 Jul 3.PMID: 29970619

Hida K, Abe H, Iwasaki Y, Yoshimi C, Matsuzawa H, Miyasaka K. Treatment and prognosis of spinal AVM. No Shinkei Geka. 1993 Aug;21(8):711-6. PMID: 8361569

Horton JA, Latchaw RE, Gold LH, Pang D. Embolization of intramedullary arteriovenous malformations of the spinal cord. AJNR Am J Neuroradiol. 1986 Jan-Feb;7(1):113-8. PMID: 3082126

Lawton MT, Kim H, McCulloch CE, Mikhak B, Young WL. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 2010 Apr;66(4):702-13; discussion 713. doi: 10.1227/01.NEU.0000367555.16733.E1. PubMed PMID: 20190666; PubMed Central PMCID: PMC2847513.

Ozpinar A, Weiner GM, Ducruet AF. Epidemiology, clinical presentation, diagnostic evaluation, and prognosis of spinal arteriovenous malformations. Handb Clin Neurol. 2017;143:145-152. doi: 10.1016/B978-0-444-63640-9.00014-X.

Rangel-Castilla L, Russin JJ, Zaidi HA, Martinez-Del-Campo E, Park MS, Albuquerque FC, McDougall CG, Nakaji P, Spetzler RF. Contemporary management of spinal AVFs and AVMs: lessons learned from 110 cases. Neurosurg Focus. 2014 Sep;37(3):E14. doi: 10.3171/2014.7.FOCUS14236. PMID: 25175433

Velat GJ, Chang SW, Abla AA, Albuquerque FC, McDougall CG, Spetzler RF. Microsurgical management of glomus spinal arteriovenous malformations: pial resection technique: Clinical article.J Neurosurg Spine. 2012 Jun;16(6):523-31. doi: 10.3171/2012.3.SPINE11982. Epub 2012 Apr 6.PMID: 22482421

Veznedaroglu E, Nelson PK, Jabbour PM, Rosenwasser RH. Endovascular treatment of spinal cord arteriovenous malformations. Neurosurgery. 2006 Nov;59(5 Suppl 3):S202-9; discussion S3-13. doi: 10.1227/01.NEU.0000237409.28906.96.PMID: 17053604

I-download ang Sangguniang Gabay Ukol sa Pagkabaldado ng Reeve Foundation
Narito kami upang tumulong

Ang aming pangkat ng mga informational specialist ay may kakayahang tumugon sa mga tanong at magbigay ng impormasyon sa mahigit 170 wika.

Mangyaring tumawag sa 800-539-7309

(Ang gagamitin ng mga international na tumatawag ay 973-467-8270)

Lunes-Biyernes mula 9:00am-5:00pm ET o ipadala ang inyong tanong.