बीमा विकल्पों का संक्षिप्त विवरण

मेडिकेयर (Medicare) बनाम मेडिकेड (Medicaid)

यदि आप या आपके पति/पत्नी ने कम-से-कम 10 वर्षों तक कार्य किया है और कर चुकाए हैं, आप कम-से-कम 65 वर्षीय हैं, और अमेरिका के नागरिक या स्थायी निवासी हैं तो आप मेडिकेयर की ओर से स्वास्थ्य देखभाल कवरेज पाने के पात्र हैं। यदि आप अशक्तता से पीड़ित हैं तो इससे कम आयु में भी आप योग्य हो सकते हैं।

यहां इस बात पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है कि मेडिकेयर (Medicare) और मेडिकेड (Medicaid) समान नहीं हैं, मेडिकेड एक संयुक्त संघीय व राज्य कार्यक्रम है जो कम आय और सीमित संसाधनों वाले कुछ लोगों को चिकित्सीय लागतों में सहायता देता है।

मेडिकेड वह एकमात्र राष्ट्रीय कार्यक्रम है जो बहुत से अशक्त व्यक्तियों को उनके अपने घरों एवं समुदायों में रहने में सक्षम बनाने वाली सेवाओं की पूरी रेंज के लिए भुगतान करता है। हालांकि अधिकांश राज्य अपनी मेडिकेड फंडिंग का 70 प्रतिशत या अधिक भाग नर्सिंग होम पर खर्च कर देते हैं।

पॉलिसी के प्रकार, पात्रता, एवं लागत

व्यक्ति की आय एवं संसाधनों के निर्धारण के लिए मेडिकेड के अपने व्यापक नियम हैं। साथ ही, चूंकि यह मेडिकेयर की तरह का एक एकसमान संघीय कार्यक्रम नहीं है, अतः मेडिकेड की कवरेज एवं पात्रता अलग-अलग राज्यों में अलग-अलग होती है।

और अधिक राज्यों को अशक्तता से पीड़ित कामकाजी व्यक्तियों को मेडिकेड प्रदान करने हेतु प्रोत्साहित करने के प्रयास में, संसद ने राज्यों को एक मेडिकेड “बाय-इन” के माध्यम से अपने मेडिकेड कार्यक्रमों को विस्तार देने की अनुमति दी है। इससे विकलांगता से पीड़ित व्यक्ति कार्य पर लौटने पर भी मेडिकेड सेवाएं प्राप्त करना जारी रख सकते हैं। अधिकांश राज्य कुछ पात्रता प्रतिबंधों के लिए छूट प्रदान करते हैं।

मेडिगैप (Medigap) पॉलिसियां ओरिजिनल मेडिकेयर प्लान में मौजूद “गैप्स” (कमियों), जैसे मेडिकेयर सहबीमा के लिए व्यक्ति की जेब से भरी जाने वाली लागतें, और वे कटौती योग्य राशियां या सेवाएं जो मेडिकेयर की कवरेज में नहीं आतीं, को भरने के लिए निजी बीमा कंपनियों द्वारा बेची जाने वाली मेडिकेयर पूरक बीमा पॉलिसियां हैं। ये पॉलिसियां व्यक्ति की जेब से भरी जाने वाली लागतें घटा सकती हैं, बशर्ते वे लागतें मासिक मेडिगैप प्रीमियम से अधिक हों।

मेडिकेयर भाग A (अस्पताल बीमा) आपके 65 वर्ष के हो जाने पर उपलब्ध हो जाता है। यदि आप पहले से ही सामाजिक सुरक्षा या रेलरोड रिटायरमेंट बोर्ड से सेवानिवृत्ति लाभ पा रहे हैं और आप या आपके पति/आपकी पत्नी के पास मेडिकेयर की कवरेज में आने वाला सरकारी रोज़गार था तो आपको प्रीमियम नहीं चुकाने होते हैं।

अधिकांश लोगों को 65 वर्ष का हो जाने पर अपने-आप भाग A मिल जाता है। यदि आपने (या आपके पति/आपकी पत्नी ने) अपने कामकाजी जीवन में मेडिकेयर कर नहीं चुकाए थे और आपकी आयु 65 वर्ष या अधिक है, तो भी आप भाग A खरीद सकते हैं। यदि आप अभी तक 65 वर्ष के नहीं हुए हैं, तो आपको 24 माह तक सामाजिक सुरक्षा या रेलरोड रिटायरमेंट बोर्ड अशक्तता लाभ पा चुकने के बाद, प्रीमियम चुकाए बिना भाग A मिल सकता है।

मेडिकेयर भाग B (चिकित्सा बीमा) एक विकल्प है जो चिकित्सों एवं संबंधित सेवाओं, बहिर्रोगी (आउटपेशेंट) अस्पताल देखभाल, और भाग A द्वारा कवर नहीं की जाने वाली कुछ चीज़ों जैसे, चिकित्सीय दृष्टि से आवश्यक होने पर शारीरिक एवं व्यावसायिक चिकित्सा और घर पर स्वास्थ्य देखभाल, के भुगतान में सहायता करता है।

भाग B का प्रीमियम $105 प्रति माह है। यह लागत उन लोगों के लिए थोड़ी अधिक हो सकती है जिन्होंने 65 वर्ष का होने पर पात्र होने पर भाग B नहीं चुना था। भाग B की लागत 12-माह की ऐसी उस प्रत्येक अवधि जिसमें आप भाग B ले सकते थे पर आपने उसके लिए साइन अप नहीं किया, के लिए 10 प्रतिशत बढ़ सकती है, विशेष मामलों को छोड़कर।

क्या कवर किया जाता है?

यह जानना महत्वपूर्ण है कि मेडिकेयर हर चीज़ कवर नहीं करता है, और कवरेज में जो सेवाएं एवं आपूर्तियां शामिल हैं उनमें से अधिकांश की संपूर्ण लागत का भुगतान नहीं करता है। यह सुनिश्चित करने के लिए अपने चिकित्सक से बात करें कि आपको वह सेवा या आपूर्ति मिल रही हो जो आपकी स्वास्थ्य देखभाल आवश्यकताओं को सबसे अच्छे से पूरा करती हो।

ओरिजिनल मेडिकेयर प्लान आमतौर पर कुछ अनुमोदित चिकित्सा उपकरणों के लिए अनुमोदित राशि के 80 प्रतिशत का भुगतान करता है। अपने आपूर्तिकर्ता से पूछें: “क्या आप समनुदेशन (असाइनमेंट) स्वीकारते हैं?” इससे आपके पैसे बच सकते हैं।

मेडिकेयर घर पर स्वास्थ्य देखभाल की कुछ लागतों का भुगतान करता है। लाभ तब उपलब्ध होते हैं जब लोग चार शर्तें पूरी करें:

• उनके चिकित्सक का कहना हो कि उन्हें उनके घर पर चिकित्सीय देखभाल चाहिए और वह उस देखभाल की एक योजना बनाए।
• उन्हें बीच-बीच में कुशल नर्सिंग देखभाल, शारीरिक चिकित्सा, वाणी भाषा सेवाएं, या व्यावसायिक चिकित्सा चाहिए हों।
• वे घर से न निकल सकते हों और उनकी देखभाल करने वाली गृह स्वास्थ्य एजेंसी मेडिकेयर द्वारा अनुमोदित हो।

मेडिकेयर इनके लिए भुगतान नहीं करता है:

• घर पर प्रतिदिन 24-घंटे की देखभाल
• सभी प्रिस्क्रिप्शन दवाएं
• घर पर पहुंचाए गए भोजन
• होममेकर सेवाएं, जैसे खरीदारी
• सफाई और कपड़े धुलाई
• गृह स्वास्थ्य सहायकों द्वारा दी गई व्यक्तिगत देखभाल, जैसे नहाना, शौचालय जाना या कपड़े पहनना, तब जब यह एकमात्र आवश्यक देखभाल हो

अपने चिकित्सक या अस्पताल-से-छुट्टी योजनाकार से पूछकर, किसी सामुदायिक संप्रेषण (रेफ़रल) सेवा का उपयोग करके, या टेलीफोन डायरेक्टरी में “गृह देखभाल” (होम केयर) या “गृह स्वास्थ्य देखभाल” (होम हेल्थकेयर) श्रेणी में तलाशकर कोई मेडिकेयर द्वारा अनुमोदित गृह स्वास्थ्य एजेंसी ढूंढें। आप आपकी चिकित्सीय आवश्यकताएं पूरी करने वाली किसी भी एजेंसी को चुनने के लिए स्वतंत्र हैं।

दवा कवरेज (भाग D)

मेडिकेयर भाग D कार्यक्रम प्रिस्क्रिप्शन दवाओं के लिए सहायता प्रदान करता है। पारंपरिक मेडिकेयर कार्यक्रम में यह दवा लाभ प्रदान नहीं किया जाता है। बल्कि, लाभार्थियों को निजी कंपनियों द्वारा प्रस्तुत कई भाग D योजनाओं में से किसी एक में नामांकन कराना होता है।

मेडिकेयर दवा लाभ दो प्रकार की निजी योजनाओं के माध्यम से उपलब्ध हैं: लाभार्थी केवल दवाओं की कवरेज के लिए किसी प्रिस्क्रिप्शन ड्रग प्लान (PDP) से जुड़ सकते हैं या वे प्रिस्क्रिप्शन दवाएं कवर करने वाले किसी मेडिकेयर एडवांटेज प्लान (MA) से जुड़ सकते हैं (MA-PD)। अमेरिका में 34 PDP क्षेत्र और 26 MA क्षेत्र हैं।

दवा योजनाएं स्तरित फ़ॉर्मुलरीज़ (आधिकारिक दवा सूचियों) के एक तंत्र के माध्यम से दवाओं की लागतें नियंत्रित करती हैं। कम लागत वाली दवाएं निचले स्तरों में शामिल की जाती हैं और इसलिए उन्हें प्रिस्क्राइब करना अपेक्षाकृत आसान होता है।

ऐसे लाभार्थी जो दोहरे पात्र हैं, जिनके पास मेडिकेयर और मेडिकेड, दोनों हैं उन्हें अपने-आप उनके क्षेत्र के किसी प्रिस्क्रिप्शन ड्रग प्लान (PDP) में शामिल कर दिया जाता है।

भाग D की नामांकन अवधि प्रति वर्ष मात्र कुछ सप्ताह के लिए रहती है (दिनांकों के लिए www.medicare.gov देखें)। जिन लोगों के पास मेडिकेयर है वे केवल इसी अवधि में किसी योजना में नामांकन कर सकते हैं या अपनी योजना बदल सकते हैं।

मेडिकेयर सेविंग्स प्रोग्राम, जो केवल एक या दो लोगों वाले परिवारों को अनुमति देते हैं, के नियमों के विपरीत भाग D बड़े परिवारों को मान्यता देता है और कवरेज प्रदान करता है।

मेडिकेयर (Medicare) सेवाओं के लिए अपील दायर करना

आपके पास आपकी मेडिकेयर सेवाओं से संबंधित किसी भी असंतोषजनक निर्णय के विरुद्ध अपील दायर करने का अधिकार है। आपके मामले में सहायता कर सकने वाली बिल-संबंधी जानकारी अपने प्रदाता से मांगें। मेडिकेयर के लिए बिल हैंडल करने वाली कंपनी द्वारा आपको डाक से भेजे गए मेडिकेयर लाभों का स्पष्टीकरण (एक्सप्लनेशन ऑफ़ मेडिकेयर बेनीफ़िट्स) या मेडिकेयर सारांश सूचना (मेडिकेयर समरी नोटिस) के पीछे आपके अपील अधिकारों का उल्लेख होता है।

यदि आप किसी मेडिकेयर प्रबंधित देखभाल योजना में हैं, तो यदि आपकी योजना किसी ऐसी सेवा के लिए भुगतान नहीं करती है, को अनुमति नहीं देती है, या को रोक देती है जो आपके विचार में कवर होनी चाहिए, तो आप अपील कर सकते हैं।

यदि आपको लगता है कि निर्णय की प्रतीक्षा करने से आपके स्वास्थ्य को गंभीर नुकसान हो सकता है, तो योजना से तेज़ निर्णय की मांग करें। योजना को 72 घंटों के अंदर आपको उत्तर देना होगा। मेडिकेयर प्रबंधित देखभाल योजना को आपको लिखित में बताना होगा कि अपील कैसे करें।

आप द्वारा अपील दायर किए जाने के बाद, योजना अपने निर्णय की समीक्षा करेगी। यदि आपकी योजना आपके पक्ष में निर्णय नहीं देती है, तो अपील की समीक्षा एक ऐसे स्वतंत्र समूह द्वारा की जाती है जो मेडिकेयर के लिए कार्य करता है, न कि योजना के लिए।

वेबिनार: सरकारी लाभ – SSI/मेडिकेड (Medicaid)

सरकारी लाभों की भूल-भुलैया चकराने वाली हो सकती है। आपको पता चला कि SSDI या मेडिकेयर हेतु योग्य होने के लिए आपके पास पर्याप्त क्रेडिट नहीं हैं। अब क्या?
आपको क्या करना होगा, क्या आप काम की हिस्ट्री के बिना लाभ प्राप्त कर सकते हैं?
यह बात मायने क्यों रखती है कि आप परिसंपत्तियों के स्वामी हों?
आप इन लाभों हेतु पात्र बनने के लिए स्वयं को किस प्रकार उपयुक्त स्तर पर ला सकते हैं?
सरकार कौन से प्रश्न पूछेगी?
क्या आप जानते हैं कि उनके उत्तर कैसे देने हैं?
पहली ही बार में योग्य होने के लिए आप क्या चीज़ें अलग ढंग से कर सकते हैं?

होस्ट: मैरी एन एलर्ट (Mary Anne Ehlert), CFP®, एक वित्तीय पेशेवर। वे भी अपने अशक्त प्रियजनों की मां, बहन और बेटी हैं। उन्हें अशक्त व्यक्तियों एवं बुजुर्गों वाले परिवारों के साथ कार्य करने वाली एक विशेषज्ञ के रूप में बहुत सम्मान दिया जाता है और वे वित्तीय नियोजन के विषय पर सम्मेलनों में बोलती हैं एवं टेलीविज़न दर्शकों से बात करती हैं।

प्रोटेक्टिड टुमॉरोज़ (सुरक्षित कल) और एहलर्ट (Ehlert) फ़ाइनेंशियल ग्रुप की अध्यक्ष एवं संस्थापक, और फ़ोरम फ़ाइनेंशियल मैनेजमेंट की एक साझेदार के रूप में, मैरी एन ने वॉशिंगटन डीसी स्थित नेशनल डिसेबिलिटी इंस्टीट्यूट की उपाध्यक्ष के रूप में, और गेटवे टू लर्निंग स्कूल फ़ॉर स्पेशल नीड्स तथा इलिनॉय सेंट कोलेटाज़ के निदेशक मंडल में अपनी सेवाएं दी हैं। इस समय वे स्पेशल ओलिम्पिक्स इलिनॉय के निदेशक मंडल में, टेल्स फ़ॉर लाइफ़ के सलाहकार मंडल में, और इंटिग्रेटिव टच फ़ॉर किड्स के सलाहकार अधिवक्ता के रूप में सेवाएं दे रही हैं।

25 अप्रैल, 2019 को लाइव रिकॉर्ड किया गया

संसाधन

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स्रोत: सोशल सिक्यॉरिटी एडमिनिस्ट्रेशन, मेडिकेयर (Medicare)