Salute respiratoria

La respirazione è controllata dal sistema nervoso autonomo (SNA), quella parte del sistema nervoso che agisce automaticamente o al di fuori del nostro controllo conscio. L’aspetto interessante della respirazione è che possiamo anche influenzarla volontariamente facendo un respiro profondo, tossendo e trattenendo il respiro. La maggior parte dei sistemi corporei controllati dall’SNA non consente di “scavalcare” consapevolmente la funzione. In aggiunta al controllo automatico, la possibilità di influenzare volontariamente la respirazione dimostra l’importanza di avere cura di questo sistema.

L’aria viene aspirata dai polmoni, o inalata, allo scopo di estrarne ossigeno. L’ossigeno passa attraverso minuscoli vasi nei polmoni detti alveoli. Questi consentono il passaggio delle molecole di ossigeno nel flusso sanguigno. La molecola di ossigeno viene quindi distribuita a tutte le cellule del corpo. Quando l’ossigeno viene metabolizzato dal corpo, nel sangue viene rilasciata anidride carbonica. L’anidride carbonica residua ritorna nei polmoni, dove viene di nuovo rilasciata nell’aria.

La respirazione è controllata da diversi fattori. Il controllo della respirazione nel sistema nervoso centrale principale (SNC) si trova nel tronco encefalico. La lesione del midollo spinale o un ictus nel tronco encefalico spesso influiscono sulla respirazione. I nervi principali coinvolti nella respirazione includono il nervo frenico, il nervo vago e i nervi toracici posteriori.

Il diaframma ha il compito di abbassare i polmoni nel corpo per aspirare l’aria. Il diaframma è controllato dal nervo frenico che esce dal midollo spinale ai livelli C3, C4 e C5. Una lesione a questi livelli influirà sul controllo della respirazione da parte del diaframma. Una seconda serie di muscoli, i muscoli intercostali, agevola l’ingresso dell’aria nei polmoni. I muscoli intercostali sono posizionati tra ogni costola. Questi muscoli fanno sì che la gabbia toracica si espanda verso l’esterno, intorno al polmone. A tale scopo sollevano le costole verso l’alto e verso l’esterno facilitando l’ingresso di aria nei polmoni. I muscoli intercostali sono controllati dai nervi spinali da T1 a T11. Una lesione del midollo spinale che include questi livelli influirà sulla capacità funzionale dei muscoli intercostali. Una terza serie di muscoli agevola anch’essa l’ingresso di aria nei polmoni creando una pressione negativa al loro interno: sono i muscoli addominali. Questi muscoli sono controllati dai nervi spinali da T7 a L1. Una lesione del midollo spinale che include questi livelli influirà su alcuni muscoli intercostali e addominali. Altri muscoli, compresi quelli del collo, intervengono durante la respirazione.

Per rilasciare nuovamente l’aria all’esterno, i muscoli che la immettono nel corpo si rilassano. Questo rilassamento dei gruppi di muscoli fa sì che i polmoni tornino alla loro posizione di riposo, spingendo l’aria fuori dal corpo. L’aria deossigenata e l’anidride carbonica lasciano il corpo. L’inspirazione richiede necessariamente l’intervento dei muscoli, ma il rilascio di aria dai polmoni no; i muscoli si limitano a rilassarsi e l’aria viene espulsa. I muscoli non espellono automaticamente l’aria. Possiamo attivare volontariamente i muscoli per obbligarli a espellere l’aria dal corpo, ma l’aria fuoriuscirà automaticamente nel processo respiratorio naturale.

Problemi respiratori acuti dopo una lesione del midollo spinale

Le conseguenze di una lesione del midollo spinale influiscono su vari aspetti della respirazione. A seconda del livello della lesione, la lesione del midollo spinale (LM) influisce sul sistema nervoso autonomo (SNA) che controlla la capacità automatica di respirare. Influisce sulla capacità consapevole di controllare la respirazione, ad esempio fare un respiro profondo per aprire le vie aeree nei polmoni e/o tossire (la tosse è il meccanismo protettivo dell’apparato respiratorio). La forza della funzione muscolare di aspirare aria è interessata a livello della lesione e al di sotto. Il tono (spasticità) può influire sul rilassamento dei tre gruppi di muscoli della respirazione complicando l’inspirazione e l’espirazione. La capacità di parlare può subire alterazioni.

Se la paralisi si verifica a livello di C2 o superiore, è interessato il nervo frenico e di conseguenza il diaframma non funziona. Sarà necessaria la ventilazione meccanica per agevolare la respirazione. Grazie ai progressi nelle cure respiratorie della LM, una persona con una lesione del midollo spinale a livello di C3 o C4 può essere in grado di imparare a respirare senza l’uso o con l’uso parziale della ventilazione meccanica. A questi due livelli, il diaframma può mantenere una certa funzionalità, ma i muscoli intercostali, altri muscoli della parete toracica e i muscoli addominali non possono fornire l’espansione integrata della parete toracica superiore quando il diaframma si abbassa durante l’inspirazione.

Durante uno shock spinale in lesioni di livello più elevato (la fase iniziale dopo la lesione del midollo spinale), i muscoli intercostali flaccidi provocano l’affondamento della parete toracica quando i muscoli intercostali devono espanderla. Questo squilibrio può comportare una respirazione meno efficiente, collasso delle vie aeree, un maggior carico di lavoro per la respirazione e piccoli collassi delle sacche polmonari. I muscoli respiratori possono irrigidirsi, rallentando il recupero della respirazione. La spasticità dei muscoli può comportare la riduzione della capacità effettiva di respirare o l’intensificazione della respirazione a causa dell’iperattività. Durante le fasi acute della LM, il livello di lesione può progredire più in alto o più in basso, a seconda del proseguimento o della risoluzione dell’edema o dell’emorragia.

Le persone con una paralisi al livello medio-toracico e superiore possono avere delle difficoltà a respirare profondamente e ad espirare con forza. Dato che potrebbero non essere in grado di usare i muscoli addominali o intercostali, queste persone perdono anche la capacità di tossire con forza. Questo può causare congestione polmonare e infezioni respiratorie.

Problemi respiratori cronici dopo una lesione del midollo spinale

Le tre complicazioni respiratorie più comuni dopo una lesione del midollo spinale sono:

1. L’atelettasia è il collasso di un lobo o dell’intero polmone o persino di entrambi i polmoni. Questo è dovuto a un accumulo di fluido nelle minuscole sacche (alveoli) in cui si verifica lo scambio di ossigeno o al collasso delle sacche. In entrambi i casi non è possibile estrarre l’ossigeno dall’aria inalata perché la sacca non è funzionale. I sintomi includono difficoltà di respirazione o fiato corto, frequenza cardiaca accelerata, tosse, colorito bluastro del letto ungueale o delle labbra. Il dolore al petto è un sintomo caratteristico. Questo potrebbe non essere avvertito in caso di riduzione della sensibilità nel petto. Si potrebbero avere dolore o episodi riferiti, o una nuova insorgenza di disreflessia autonomica (DA).
2. La polmonite è una condizione in cui le sacche (alveoli) che scambiano l’ossigeno nel corpo si riempiono di fluido o pus. Si tratta di un’infezione provocata da batteri, virus o funghi che entrano nell’apparato respiratorio. I sintomi includono tosse grassa (tosse con flegma), febbre, brividi e difficoltà respiratoria.
3. L’insufficienza respiratoria si verifica quando il corpo non riceve sufficiente ossigeno, non è in grado di eliminare l’anidride carbonica o una combinazione di entrambe le cose. Può essere causata da una serie di ragioni tra cui polmonite, overdose da oppioidi, ictus, lesioni o malattie polmonari o una conseguenza secondaria della lesione del midollo spinale. I sintomi includono difficoltà respiratoria, sensazione di confusione, colorito bluastro della pelle o delle labbra. Il paziente potrebbe non notare questi sintomi; un caregiver, invece, dovrebbe notarli. Si deve chiamare immediatamente il 911 (o il numero locale dei servizi d’emergenza).

Altri problemi respiratori che interessano le persone affette da lesione del midollo spinale sono:

La tosse entra in gioco in relazione ai livelli più elevati di lesione del midollo spinale. Tossire forte può essere più difficile visti i numerosi muscoli che intervengono nella produzione di tosse. La tosse è un meccanismo di difesa dell’apparato respiratorio che produce vento sufficiente da passare attraverso i polmoni per rimuovere i detriti che potrebbero essere entrati nell’apparato. Si tratta di un meccanismo naturale di pulizia dei polmoni.

La postura influisce sul funzionamento dei polmoni. Stare a sedere fa bene alla funzione polmonare in quanto la gravità viene in aiuto al diaframma. La posizione seduta, tuttavia, può anche essere dannosa se non si utilizza una fascia addominale in quanto l’addome potrebbe non essere contenuto correttamente a causa dei muscoli addominali rilassati. Questo provoca un aumento della pressione nella cavità addominale quando si sta seduti, cosa che influenza la capacità di funzionamento del diaframma.

L’edema polmonare (fluido nei polmoni) si verifica nel 50% degli individui con un’insorgenza di tetraplegia a causa della rianimazione con fluidi. Più avanti nella lesione, l’edema polmonare può sviluppare complicazioni cardiache, sovraccarico di fluido o edema derivante da funzione cardiaca inefficace continua. Il mancato utilizzo di una fascia addominale aumenta il rischio di sviluppo.

Anche la tromboembolia polmonare (TEP) (coagulo di sangue o bolla d’aria nei polmoni) si verifica a seguito di una funzione cardiaca insoddisfacente che comporta una circolazione scadente, mancanza di movimento e costrizioni. Il coagulo si forma generalmente in un qualsiasi punto del corpo e viaggia fino al polmone.

Altre diagnosi respiratorie

Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) – accumulo di fluido cronico nelle sacche dei polmoni (alveoli)

Aspirazione – inalazione di fluido o cibo nel tratto respiratorio con l’incapacità di smaltirlo

Bronchite – infiammazione dei bronchi o dei condotti principali nei polmoni

Broncospasmo – spasmo dei bronchi che restringe le vie respiratorie rendendo difficile l’inalazione o l’esalazione

Ascesso polmonare – grossa sacca di infezione nel polmone

Versamento pleurico – quando il polmone sfrega direttamente sulla membrana che lo contiene, provocando un dolore significativo

Pneumo/emotorace – sangue e/o gas accumulati nella membrana che contiene i polmoni

Edema polmonare – fluido in eccesso nei polmoni

Tracheite – infezione della trachea, la via respiratoria principale del corpo, dalla bocca ai polmoni

Infezione delle alte vie respiratorie (URI) – infezione delle vie respiratorie, ma non nei polmoni (solitamente un raffreddore)

Insufficienza ventilatoria – qualsiasi incapacità da parte dell’apparato respiratorio di immettere ossigeno nel corpo ed eliminare l’anidride carbonica

Malattie respiratorie pre-esistenti o sviluppo di nuove malattie possono aggravare la difficoltà di respiro a seguito di LM. Numerosi individui hanno condizioni respiratorie preesistenti o una nuova insorgenza di tali condizioni. Queste malattie creano un effetto aggiuntivo per la difficoltà respiratoria dopo la lesione del midollo spinale. Il trattamento per le malattie respiratorie deve continuare o a volte ha bisogno di un avanzamento della cura per preservare la salute delle vie aeree. Alcune condizioni che influiscono sulla respirazione includono asma, BPCO, bronchite cronica, enfisema, tumore del polmone, fibrosi cistica, versamento pleurico (il polmone sfrega contro la membrana che lo contiene provocando dolore).

Apnea notturna

L’apnea notturna è una malattia del sonno respiratoria a causa della quale una persona smette di respirare o respira in modo inefficace durante il sonno. Questo può avvenire per brevi periodi di tempo. Può consistere nell’assenza completa di respirazione o in difficoltà a respirare come dimostrato dal russamento. La persona potrebbe non sapere di avere difficoltà perché queste non vengono notate mentre si dorme. Generalmente è qualcun altro a dire che la persona russa o che smette di respirare per un certo periodo di tempo durante il sonno, oppure che respirava affannosamente. Si potrebbero notare sintomi come cefalea mattutina, secchezza delle fauci, irritabilità, incapacità di concentrarsi, stanchezza o persino attacchi di sonno durante il giorno.

Ci sono tre tipi di apnea notturna. L’apnea ostruttiva del sonno è il più comune. Si verifica a causa dei muscoli della gola che, rilassandosi, non lasciano passare l’aria. L’apnea centrale del sonno si ha quando il segnale del cervello non arriva ai muscoli della respirazione. Una combinazione di entrambi i tipi di apnea viene detta sindrome da apnea del sonno complessa. Gli individui affetti da lesione del midollo spinale possono avere uno qualsiasi dei tre tipi di apnea.

L’apnea notturna è significativamente più comune in persone con lesioni del midollo spinale. È comune in chi è affetto da tetraplegia; si stima che il 25/40% dei tetraplegici soffra di questa condizione. La debolezza dei muscoli della respirazione è, con ogni probabilità, chiamata in causa a qualsiasi livello di lesione. L’obesità, in particolare per quanto riguarda collo e addome, è anch’essa un fattore di rischio per l’apnea notturna. Dormire sulla schiena è la posizione più suscettibile di provocare apnee notturne. Alcuni farmaci per il rilassamento muscolare (il baclofene, ad esempio, è noto per rallentare la respirazione) influenzano i modelli di sonno.

Per valutare l’apnea notturna si ricorre a uno studio del sonno, durante il quale si viene monitorati mentre si dorme. Se si è affetti da lesione del midollo spinale, si dovrà accertare che la superficie del letto soddisfi le proprie esigenze e che le necessità in termini di cure fisiche vengano soddisfatte prima dello studio.

Il trattamento include dispositivi che mantengono la respirazione durante il sonno. Questo include il riposo notturno ed eventuali sonnellini necessari durante il giorno. La terapia basata sulla pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) si fonda su un dispositivo che eroga attraverso una maschera una pressione dell’aria in grado di mantenere aperte le vie respiratorie durante il sonno. È il trattamento utilizzato più comunemente. Le alternative includono il metodo a pressione positiva a due livelli delle vie aeree (BPAP), basato su un dispositivo che offre una pressione maggiore con l’inspirazione e una pressione minore durante l’espirazione. La servoventilazione adattiva (ASV) è una delle terapie più recenti. Si basa su un dispositivo di erogazione d’aria che simula il modello della respirazione normale per replicarlo quando si dorme. È consigliato solo per alcuni tipi di apnea notturna. I dispositivi orali che aprono fisicamente le vie respiratorie durante il sonno vengono anch’essi utilizzati per alcune persone a seconda del tipo di apnea notturna. Sono tra i dispositivi meno efficaci, ma in alcuni casi funzionano.

Valutazione del sistema respiratorio

Il primo passo per individuare il trattamento corretto per i problemi respiratori consiste nello stabilire la natura della situazione. Le specificità delle esigenze di cure sanitarie dopo una lesione del midollo spinale sono diverse per ognuno.

La valutazione fisica è la prima valutazione dell’apparato respiratorio. Il punto di partenza è una misurazione visiva del numero di respiri al minuto. La respirazione normale è costituita da 12 a 20 respiri al minuto. Si parla di problema di respirazione quando i respiri sono inferiori a 12 al minuto o superiori a 25 al minuto per periodi di tempo prolungati, non solo temporaneamente a causa di uno sforzo. Un aumento del numero di respiri al minuto indica che al corpo serve più ossigeno.

Un professionista sanitario ausculterà i polmoni utilizzando uno stetoscopio. Questo fornisce informazioni sulla qualità dell’aria che si sposta all’interno di tutti i lobi polmonari. Vengono rilevati l’assenza di respirazione, la riduzione di respiri o rumori extra come crepitii e sibili.

La quantità di ossigeno contenuta nel sangue può essere misurata con un saturimetro (SpO2). Si tratta di una piccola clip che viene posizionata sul dito generalmente durante la valutazione dei segni vitali nel corso di una visita medica, oppure può trattarsi di una specie di cuscinetto in cui inserire il dito per una valutazione a lungo termine durante il decorso acuto in ospedale. La quantità di luce proveniente dal dispositivo assorbita attraverso il dito fornisce la lettura. Una lettura normale è compresa tra 100% e 95%. Una lettura bassa si attesta sul 90% o su un valore inferiore.

Verranno effettuate un’anamnesi medica e un’anamnesi familiare per appurare l’eventuale presenza di problemi di respirazione, ad esempio malattie respiratorie come asma, BPCO, sinusiti, lesioni toraciche, interventi chirurgici o qualsiasi altro problema di salute che possa esercitare un impatto sulla respirazione. Verrà anche chiesto di eventuali prodotti da inalare utilizzati, ad esempio sigarette, sigarette elettroniche o farmaci da inalare non prescritti da un medico che influiscono sull’ossigenazione del corpo.

I tessuti (pelle) del tuo corpo devono essere tutti sani e del tuo colore naturale. Il colorito bluastro di labbra o unghie può essere un segnale di problemi respiratori. Un pigmento blu più scuro indica un problema respiratorio più importante o la durata maggiore di un problema respiratorio. Il pigmento bluastro è un segno della mancata ossigenazione all’interno del corpo. I primi sintomi di cambiamento di colore avvengono nelle parti del corpo più lontane dal cuore, ad esempio dita dei piedi e delle mani o aree con elevate concentrazioni di capillari, come le labbra.

Grugniti durante la respirazione, flaring nasale (apertura delle narici durante l’inspirazione), dispnea o la contrazione del petto o dell’addome sono tutti segnali fisici che indicano che una persona sta facendo uno sforzo extra per aspirare aria nei polmoni. Quando si respira normalmente, si vede il petto alzarsi e abbassarsi, ma generalmente non sono necessari suoni o movimenti muscolari aggiuntivi per introdurre aria nel corpo.

Sudare senza febbre o senza sentirsi accaldati indica che il corpo sta lavorando duramente. Questo può essere dovuto allo sforzo extra necessario per inspirare aria. Una persona che si piega in avanti per respirare sta davvero sforzandosi per inspirare aria. Questo è un segno che potrebbe avere un collasso respiratorio.

I test di laboratorio vengono utilizzati per valutare la funzione interna del corpo. I test di laboratorio comuni per la respirazione includono un emocromo (CBC) che misura numerosi indicatori, tra cui l’emoglobina, una proteina che trasporta l’ossigeno nel corpo. Il compito di ogni persona è quello di aspirare ossigeno, ma una volta che questo si troverà all’interno del corpo, l’emoglobina lo distribuirà in modo che possa essere utilizzato dalle cellule. L’emoglobina contribuisce anche all’espulsione dal corpo di una certa quantità di anidride carbonica.

Nell’emogasanalisi (PaO2) i campioni di sangue vengono per lo più prelevati da un’arteria sul polso. Questo test valuta l’ossigenazione del corpo al momento del prelievo di sangue. È molto simile alla valutazione effettuata attraverso il saturimetro, tranne per il fatto che comporta il prelievo di sangue dall’interno del corpo.

Le valutazioni dei polmoni sono test fisici per vedere i polmoni o per controllarne l’efficacia. Una radiografia toracica fornisce un quadro dei polmoni. Questo può essere utile per vedere se è presente un’infezione nei polmoni come la polmonite o un’ostruzione nei polmoni. Può anche essere utilizzata per valutare la struttura di base dei polmoni e per appurarne le dimensioni. Una tomografia computerizzata o una RM forniscono informazioni ancora più dettagliate.

I misuratori di picco di flusso sono dispositivi palmari che misurano la forza di esalazione (espirazione).

Un test della funzione polmonare è una valutazione della funzione polmonare. Include una spirometria in cui si spinge la maggior quantità di aria possibile nei polmoni e si espira il più possibile. Queste quantità vengono misurate. L’esaminatore valuterà anche quanto sia facile farlo.

L’elettromiografia (EMG) può essere utilizzata per valutare la risposta dei muscoli alla stimolazione nervosa per il movimento nel torace e nell’addome. Uno studio sulla conduzione nervosa (NCS) valuta la funzione nervosa. Entrambi sono utili per determinare la presenza di spasticità nei muscoli e nei nervi respiratori. Un’EMG o un NCS possono valutare la funzione del diaframma e di altri nervi che intervengono nella respirazione.

Trattamento dell’apparato respiratorio dopo la lesione del midollo spinale

Tutti gli individui affetti da lesione del midollo spinale derivante da malattia o infermità a qualsiasi livello devono prestare particolare attenzione a mantenere il loro apparato respiratorio nella miglior condizione possibile. Chiunque abbia una lesione del midollo spinale può sviluppare condizioni respiratorie. Le informazioni che seguono aiuteranno tali individui a preservare il loro apparato respiratorio.

Tenere pulita la bocca. È l’attività numero uno per preservare la salute dei polmoni per chiunque, con o senza lesione del midollo spinale. L’igiene orale è stata oggetto di approfondite ricerche. Le particelle di cibo che rimangono nella bocca o tra i denti iniziano a decomporsi dopo pochissimo tempo. Uno dei primi passaggi della digestione consiste nella disintegrazione di tali particelle da parte della saliva. Se accidentalmente si inalano o vanno di traverso particelle di cibo decomposto, nell’apparato respiratorio entreranno dei batteri. Se si segue una corretta igiene orale e qualcosa va di traverso, la bocca non ospiterà particelle di cibo e, anche se ce ne fossero, conterrebbero meno batteri o forse nessuno. Il rischio di infezione polmonare è di gran lunga inferiore se nei polmoni entra accidentalmente del cibo pulito. Si dovrebbe preservare la salute orale pulendo la bocca, sciacquandola, utilizzando il filo interdentale e andando regolarmente dal dentista. Se si hanno problemi di deglutizione o si devono adottare precauzioni antisoffocamento è disponibile uno spazzolino da denti da collegare all’aspirazione.

Bere liquidi per mantenere l’umidità nel corpo. L’idratazione del corpo fa sì che tutti i sistemi funzionino in modo efficace, in particolare nell’apparato respiratorio, mantenendo i polmoni umidi e il muco sottile e più facile da espellere con la tosse.

Seguire una dieta equilibrata. Mantenere il peso forma controllando l’alimentazione quotidiana. Tale controllo potrebbe consistere nell’aggiunta di calorie per evitare di dimagrire troppo o nella loro riduzione per perdere peso. Peso extra può accumularsi in particolare nell’area del collo, rendendo più difficile la respirazione o provocando apnea notturna. Una funzione muscolare addominale insoddisfacente crea una pressione negativa nell’addome che incide sulla capacità del diaframma di funzionare nel modo più efficiente possibile.

Mantenere una postura e un allineamento corretti. Sedere su un lato o appisolarsi con la testa in avanti può ostruire la respirazione. Chiedere a qualcuno di ascoltare il respiro mentre si dorme, in particolare sulla schiena, per controllare eventuali apnee notturne.

Fare esercizio. Muovere le parti del corpo con e senza sensazione o ricorrere a qualcuno che aiuti a fare esercizio fisico. Il coinvolgimento nell’attività fisica stimola il corpo e può aiutare a fare respiri più profondi per liberare i polmoni.

Respirare profondamente e tossire. Fare tre respiri i più grossi possibili, quindi tossire: così si provocherà il movimento di eventuali secrezioni nei polmoni. Una volta allentate, le secrezioni sono più facili da rimuovere. Se non si è in grado di tossire, utilizzare uno dei dispositivi di assistenza respiratoria non invasivi elencati in basso. Se si utilizza la ventilazione meccanica, utilizzare il pulsante Sign, se il fornitore di servizi sanitari lo consente.

Indossare una fascia addominale. Si tratta di un dispositivo esterno che supporta i muscoli addominali rendendo più efficienti la respirazione e la tosse.

Smettere di fumare, di utilizzare sigarette elettroniche o di assumere qualsiasi prodotto inalante non medico ed evitare di circondarsi di fumatori. Queste sostanze riempiono i polmoni in modo che l’ossigeno non possa entrare nel corpo. Non solo ci si può assuefare a queste sostanze, ma non si otterrà nemmeno l’ossigeno necessario per salvaguardare la salute. Le conseguenze possono essere lesioni da decubito, problemi di circolazione, malattie cardiache e dei polmoni. Il fumo provoca tumori dei polmoni, esofago, laringe, bocca, gola, reni, vescica, fegato, pancreas, stomaco, cervice, colon, retto e leucemia mieloide acuta. Il fornitore di servizi sanitari offrirà assistenza medica per aiutare a smettere di fumare.

Vaccinarsi e mantenersi aggiornati sui vaccini. Fare la vaccinazione anti-influenzale ogni anno. Il vaccino contro la polmonite viene somministrato ogni 10 anni. Queste vaccinazioni sono necessarie per ridurre il rischio di contrarre queste pericolose malattie.

Assistenza respiratoria

A volte l’assistenza meccanica può aiutare con la respirazione dopo una lesione del midollo spinale. Proprio come nel caso dell’apnea notturna, esistono numerosi modi per agevolare la respirazione. Per risultati ottimali, la scelta di dispositivi di assistenza respiratoria deve essere effettuata dietro suggerimento del professionista sanitario.

Assistenza respiratoria non invasiva

Utilizzare una siringa a bulbo per mantenere il naso e la parte posteriore della bocca privi di secrezioni. È molto utile se si ha difficoltà a soffiarsi il naso.

Per le congestioni leggere, bere liquidi che esalano vapori, respirare aria umida, ad esempio stando in una stanza con una doccia fumante o utilizzando un umidificatore. Il vapore assottiglia il muco.

Lo spirometro incentivante viene utilizzato per espandere le vie respiratorie e i polmoni. Quando si inala, una serie di piccole sfere in plastica nel dispositivo si sollevano. L’obiettivo è quello di aumentare il sollevamento delle sfere e di tenerle ferme, cosa che consente di esercitare i polmoni facendo respiri profondi.

Si possono apprendere altri esercizi di allenamento dei muscoli della respirazione attraverso un terapista respiratorio o un fisioterapista.

Le fasce addominali rafforzano le contrazioni dei muscoli addominali per migliorare la funzione respiratoria.

Sono disponibili diverse tecniche che possono essere utilizzate per sciogliere il muco e la congestione nei polmoni.

• La percussione o un leggero tamburellare sulla cassa toracica possono facilitare lo scioglimento della congestione.
• Il Flutter è un dispositivo palmare utilizzato per sciogliere il muco dai polmoni. Assomiglia a un inalatore per l’asma. Una sfera in acciaio all’interno del dispositivo provoca una vibrazione all’interno delle pareti dei polmoni e delle vie respiratorie. Può essere utilizzato anche da persone con una limitata funzione manuale.
• Il drenaggio posturale sfrutta la gravità per drenare le secrezioni dal fondo dei polmoni verso l’alto nel torace, dove si possono estrarre facendole uscire con la tosse. Questo di solito funziona con la testa più bassa dei piedi per 15-20 minuti. Prima di tentare questa manovra consultare il proprio professionista sanitario.
• La respirazione glossofaringea può essere utilizzata per ottenere un respiro più profondo, “inghiottendo” una serie rapida di boccate d’aria e forzando l’aria nei polmoni, quindi espirando l’aria accumulata. Può essere utilizzata per facilitare la tosse.
• La tosse assistita da parte di un caregiver viene utilizzata da alcune persone. Questa tecnica può essere dannosa se non viene eseguita correttamente. Verificare con il proprio fornitore di servizi sanitari per accertarsi che sia sicura per il proprio livello di lesioni, e che la persona appositamente addestrata per metterla in pratica esegua la procedura correttamente. Una tosse assistita impropria può comportare una serie di gravi problemi di salute.

Farmaci

I mucolitici sono farmaci che aiutano a sgombrare le vie aeree, i polmoni, i bronchi e la trachea; eccone alcuni:

La guaifenesina e altri espettoranti sono compresse o liquidi che possono essere somministrati per assottigliare il muco nell’apparato respiratorio. Alcune persone li assumono occasionalmente quando necessario, altre li prendono regolarmente.

Il bicarbonato di sodio nebulizzato è usato spesso per rendere più facile l’eliminazione delle secrezioni resistenti.

Anche l’acetilcisteina nebulizzata è efficace per sciogliere le secrezioni, sebbene possa scatenare un broncospasmo riflesso.

La ventilazione non invasiva (NIV) viene generalmente utilizzata per il distress respiratorio acuto (ARD) o per l’insufficienza respiratoria acuta (ARF), ma può anche essere usata per la respirazione a lungo termine.

Se una persona senza problemi strutturali nel corpo non riceve ossigeno, questo può essere fornito attraverso un tubo nasale. A tale scopo è possibile utilizzare una cannula nasale a flusso basso o elevato, un tubo a due diramazioni che rilascia ossigeno appena nel naso. Quando si utilizza questa tecnica, la bocca deve poter restare chiusa per la maggior parte del tempo per poter beneficiare completamente dell’effetto dell’ossigeno. Se non è possibile tenere la bocca chiusa, si può utilizzare una maschera sul naso e sulla bocca, oppure la parte superiore del corpo può essere posizionata in una tenda sopra il letto.

La terapia basata sulla pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) si fonda su un dispositivo di respirazione interno (NIV) che si installa sul naso e a volte anche sulla bocca. Sono disponibili diverse versioni di questo trattamento, tra cui la pressione positiva continua delle vie aeree nasale (nCPAP) e la pressione positiva continua delle vie aeree a bolle (BCPAP). Ciascuna versione presenta differenze, ma in generale i dispositivi su cui si basano soffiano delicatamente aria condensata all’interno per mantenere aperti naso, vie respiratore e polmoni. Probabilmente si è sentito parlare di questo trattamento nel caso di adulti che presentano ostruzioni delle vie respiratorie durante il sonno (apnea notturna). Questi dispositivi possono essere utilizzati per la respirazione durante il sonno per far riposare il corpo oppure tutto il giorno per mantenere aperte le vie aeree e far scorrere l’aria o l’ossigeno verso i polmoni.

Altri tipi di NIV possono includere la ventilazione a pressione positiva intermittente nasale (NIPPV) che utilizza un ventilatore per fornire respiri intermittenti alla piena pressione inspiratoria attraverso il naso. La pressione positiva nasale delle vie aeree a due livelli (BiPAP) utilizza una pressione più bassa, inspirazioni più lunghe e sospiri (respiri più profondi occasionali). Queste macchine seguono uno schema di respirazione tipico: aspirano aria, quindi fanno una pausa per consentire la fuoriuscita dell’aria contenente anidride carbonica.

Ventilazione meccanica

La ventilazione meccanica (VM) è costituita da un tubo che viene posizionato in bocca o in gola per agevolare la respirazione. Questa tecnica viene considerata invasiva in quanto il tubo di respirazione viene posizionato all’interno del corpo. Se la ventilazione sarà a lungo termine, viene effettuata una tracheostomia, o incisione chirurgica alla base anteriore del collo, per agevolare lo sforzo di respirazione.

Esistono due tipi di base di ventilatori meccanici:

• I ventilatori a pressione negativa, come il polmone d’acciaio, creano un vuoto intorno al petto, causando l’espansione del torace e l’aspirazione di aria nei polmoni.
• I ventilatori a pressione positiva, disponibili dal 1940, funzionano in base al principio opposto, soffiando aria direttamente nei polmoni. I ventilatori sono invasivi. Viene praticato un passaggio per l’aria nella gola, con un dispositivo che la maggior parte delle persone chiama “trach”.

In genere, le persone con lesioni neurologiche complete al livello C2 e superiore non hanno una funzione diaframmatica e richiedono un ventilatore. Le persone con lesioni complete al livello C3 o C4 possono avere una funzione diaframmatica e di solito hanno il potenziale per uno svezzamento. Le persone con lesioni complete al livello C5 e al di sotto hanno una funzione diaframmatica intatta; possono richiedere un ventilatore subito dopo la lesione, ma di solito possono essere svezzate.

Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica è importante in quanto riduce il rischio di alcuni problemi di salute come le complicazioni legate alla tracheostomia e la polmonite. Lo svezzamento ventilatorio meccanico può comportare cure meno costose.

Le impostazioni sul ventilatore verranno regolate in base alle esigenze individuali. Le impostazioni non devono essere regolate senza istruzioni specifiche. Ecco alcuni termini che si sentiranno e che si dovrebbero conoscere:

Il picco di pressione inspiratoria (PIP) è la quantità massima di pressione che serve ai polmoni per aspirare l’ossigeno. Questo viene determinato da un movimento della parete toracica adeguato.

Il tempo inspiratorio è l’intervallo di tempo necessario per riempire i polmoni di aria da parte della macchina che li controlla.

La pressione positiva di fine espirazione (PEEP) è la pressione nei polmoni quando l’aria può fuoriuscire o la pressione del polmone sgonfio. Nella respirazione l’aria viene spinta nei polmoni, ma la pressione deve essere rilassata in modo che sia consentito all’aria di fuoriuscire.

Il rapporto PaO2/FiO2 è il rapporto tra l’ossigeno arterioso della pressione parziale e la frazione di ossigeno inspirato. In altre parole, è la quantità di ossigeno nei polmoni che viene convertita dagli alveoli in ossigeno nel sangue.

Il volume corrente (VC) è la quantità d’aria che entra ed esce dai polmoni in un respiro.

Sono disponibili numerosi adattatori di ventilazione meccanica. Alcuni passano per la bocca, ma la maggior parte sarà caratterizzata da un tubo di tracheostomia impiantato chirurgicamente nel collo. Questo riduce enormemente il lavoro necessario per respirare in quanto l’aria non deve passare attraverso il naso, la bocca e la gola. È necessaria un’igiene accurata dell’area, comprensiva di pulizia e sostituzione del tubo di tracheostomia, per evitare l’insorgere di infezioni o l’accumulo di muco.

Esistono potenziali complicazioni legate ai tubi della tracheostomia, compresa l’impossibilità di parlare o deglutire normalmente. La perdita della parola è uno degli aspetti più frustranti della ventilazione meccanica. Alcuni tubi di tracheostomia sono progettati per dirigere l’aria verso l’alto durante l’espirazione e permettere quindi di parlare a intervalli periodici regolari. È anche possibile fare ricorso a valvole adattive per consentire la parola. Queste valvole possono essere fissate tra il tubo di tracheostomia e il tubo di ventilazione, cosa che permetterà di parlare per conto proprio. Le impostazioni ventilatorie vengono coordinate in modo che sia possibile parlare. Anche i computer che possono essere controllati con il movimento degli occhi possono essere utilizzati per parlare.

Un’altra complicazione associata alla tracheostomia è l’infezione. Il tubo è un corpo estraneo nel collo e potrebbe pertanto introdurre organismi che normalmente verrebbero arrestati dai meccanismi di difesa naturale nel naso e nella bocca. La pulizia e la medicazione quotidiani del sito della tracheostomia sono un’importante misura preventiva.

Generalmente al supporto ventilatorio è associata l’aspirazione, che consente di pulire i polmoni dal muco eccessivo e dall’accumulo di secrezioni. L’aspirazione richiede una tecnica sterile. Per ogni sessione di aspirazione viene utilizzato un catetere di aspirazione sterile nuovo. Può essere fatto entrare e uscire diverse volte nel corso di un evento di aspirazione, ma mai salvato per l’uso successivo a causa dell’accumulo di batteri. Un catetere di aspirazione deve essere adatto alle dimensioni del paziente e alla tracheostomia.

Il catetere di aspirazione deve muoversi per tutto il tempo in cui si trova all’interno del tratto respiratorio. Se il dispositivo di aspirazione si posa sul delicato tessuto del tratto può provocare escoriazioni o sanguinamento. L’aspirazione viene disattivata all’ingresso nel tratto respiratorio e attivata al momento di rimuovere il catetere di aspirazione. Il tempo in cui il catetere di aspirazione può restare nei polmoni non deve superare la quantità di tempo in cui puoi trattenere il fiato. In caso di difficoltà di accesso a ogni polmone e nel caso in cui non sia necessario seguire precauzioni spinali, il soggetto deve girare leggermente la testa nella direzione opposta a quella del polmone da aspirare. In questo modo si regola la fisiologia interna del corpo così da semplificare l’aspirazione in ciascun polmone.

La maggior parte dei pazienti trova l’aspirazione sgradevole ma tollerabile. Se l’aspirazione è un problema, si potrebbe prendere in considerazione un sistema CoughAssist (insufflatore) come alternativa per la pulizia del tratto respiratorio in quanto è più delicato, anche se potrebbe essere necessario del tempo per abituarcisi.

Ci sono diverse apparecchiature sul mercato che possono aiutare le persone che dipendono dai ventilatori a tossire:

“The Vest” è un giubbotto gonfiabile collegato da tubi d’aria a un generatore di impulsi d’aria, che si può gonfiare e sgonfiare rapidamente, esercitando così una leggera pressione sulla parete toracica per sciogliere e assottigliare il muco spostandolo verso le vie aeree centrali, per essere eliminato con la tosse o l’aspirazione.

Le macchine CoughAssist, come menzionato sopra, sono progettate per aumentare la tosse simulando meccanicamente la manovra della tosse. Questo dispositivo soffia verso l’interno un respiro a pressione, seguito rapidamente da un flusso espiratorio.

* Sia The Vest che CoughAssist sono stati approvati da Medicare (assistenza sanitaria statale) e possono essere rimborsati se si stabilisce che sono una necessità medica.

Impianti respiratori (neuroprotesi)

Un pacemaker del nervo frenico è un impianto che viene posizionato sul diaframma durante una procedura chirurgica minimamente invasiva. All’esterno del corpo viene posizionato un controllo che fornisce una stimolazione elettrica al nervo frenico che ne causa la contrazione. Gli stimolatori (pacer) del nervo frenico sono disponibili da molti anni. I sistemi di stimolazione del diaframma sono offerti da due società.

Il pacemaker Avery è stato utilizzato sin da prima dei dispositivi medici approvati dalla FDA e risale alla metà degli anni ’60. La procedura prevede la chirurgia attraverso il corpo o il collo per localizzare il nervo frenico su entrambi i lati del corpo. I nervi vengono messi a nudo e collegati agli elettrodi. Nella cavità toracica viene anche impiantato un piccolo ricevitore radio che è attivato da un’antenna esterna fissata al corpo.

Il sistema Synapse, introdotto a Cleveland, è stato utilizzato in una prima sperimentazione clinica da Christopher Reeve nel 2003. Il sistema di Cleveland, approvato dalla FDA per l’impianto in persone con lesioni del midollo spinale nel 2008, viene installato in maniera più semplice utilizzando una tecnica laparoscopica ambulatoriale. Vengono posizionati due elettrodi su ciascun lato del muscolo del diaframma, con i fili collegati attraverso la pelle a uno stimolatore alimentato a batteria. Synapse ha anche l’approvazione della FDA per l’impianto in persone con la SLA.

I ricercatori del Cleveland FES Center hanno ideato un protocollo di stimolazione elettrica per attivare su richiesta una forte tosse nei pazienti tetraplegici. Il sistema è in fase di valutazione e non ancora disponibile clinicamente.

Riabilitazione

Per tutte le esigenze in materia di lesione del midollo spinale i pazienti saranno seguiti da un fisiatra o da uno specialista in riabilitazione fisica. Verranno effettuate valutazioni respiratorie di base e avanzate, consultando, se necessario, uno specialista polmonare.

Gli specialisti polmonari (respirazione) gestiscono la cura delle persone affette da problemi respiratori. Lo specialista polmonare viene il più delle volte consultato se si hanno più condizioni respiratorie o si ha necessità di cure respiratorie avanzate.

Un radiologo interventista può lavorare insieme allo specialista polmonare per eseguire test della funzione respiratoria se il paziente usa un impianto respiratorio o una neuroprotesi per la respirazione.

Il terapista della respirazione (RT) diventerà un membro importante del team nel caso in cui il paziente soffra di difficoltà respiratoria. Si tratta di uno specialista appositamente formato che monitorerà e somministrerà i farmaci e i trattamenti per i problemi respiratori. L’RT potrebbe prescrivere una serie di trattamenti specialistici in base alle esigenze del paziente. Tali trattamenti possono spaziare dalla gestione della ventilazione meccanica agli esercizi a casa per migliorare la capacità respiratoria.

Il ruolo degli infermieri incaricati della riabilitazione è fondamentale: rilevano i problemi respiratori e forniscono trattamenti e farmaci che saranno di aiuto per la salute respiratoria seguendo le indicazioni del fisiatra/pneumologo/terapista respiratorio. L’infermiere si prenderà cura delle esigenze del paziente nell’unità di terapia intensiva/centro di riabilitazione e potrebbe far parte del team per l’assistenza a casa.

Il paziente seguirà una fisioterapia che lo aiuterà a sviluppare le abilità motorie adatte alle proprie esigenze di respirazione. Gli verrà insegnato come conservare energia se necessario e come rafforzare i muscoli per la respirazione.

La terapia occupazionale gli insegnerà come gestire le attività quotidiane che potrebbe dover modificare a causa dello stato della sua respirazione e come adattare le attività con dispositivi di assistenza alla respirazione.

Il logopedista/patologo del linguaggio (SLP CCC) gli insegnerà a parlare e deglutire con dispositivi di respirazione adattivi e a ridurre il rischio di soffocamento (aspirazione).

Uno psicologo gli fornirà il sostegno psicologico necessario per adattarsi al nuovo stile di vita.

L’assistente sociale assisterà il paziente e la sua famiglia nell’individuazione di risorse e personale per l’assistenza a casa.

Un professionista del campo assicurativo può essere utile per individuare i fornitori di assistenza sanitaria e le attrezzature necessarie per le condizioni di salute della persona.

Ricerca

Le ricerche in laboratorio e gli studi clinici basati su persone incentrati su una funzione respiratoria efficace sono numerosi. La ricerca relativa all’apparato respiratorio spazia attraverso tutte le discipline mediche. Ciò che viene scoperto per una diagnosi viene utilizzato in altre diagnosi, il che comporta un’ampia condivisione di conoscenze.

Per migliorare la respirazione per i singoli con problemi dell’apparato respiratorio, ci sono stati e continueranno ad esserci progressi in campo tecnologico. Negli ultimi anni il numero e il tipo di dispositivi disponibili sono enormemente aumentati. La gente è in cerca di dispositivi e accessori più efficaci, più comodi e più facili da utilizzare.

La ricerca specifica per le persone affette da lesione del midollo spinale consiste nel comprendere la modalità di funzionamento dei nervi respiratori con l’obiettivo a lungo termine di migliorare la respirazione. Numerosi ricercatori stanno studiando lo sviluppo dell’apparato respiratorio nel feto per vedere se è possibile imbrigliare e utilizzare quello sviluppo naturale per il trattamento dei problemi respiratori a seguito di una lesione del midollo spinale. Nel feto molti nervi si sviluppano per dar vita al nervo frenico. Questi nervi extra vengono per natura eliminati prima della nascita. La stimolazione dello sviluppo di nervi frenici extra può essere una fonte per migliorare la respirazione a seguito di LM.

Viene utilizzato il fenomeno neurologico della plasticità. La plasticità è la teoria secondo la quale il sistema nervoso si adatterà alle sfide. Questa teoria viene utilizzata in tutta la ricerca neurologica e sulla LM. I ricercatori sono interessati a scoprire in che modo il sistema nervoso si adatterà alla LM e come questo processo può essere promosso e migliorato.

Esercizi per migliorare la respirazione vengono insegnati alle persone affette da LM a qualsiasi livello. Vengono condotti studi per stabilire quali sono i più efficaci e a quale livello di lesione. Sembra esserci un certo recupero naturale dell’apparato respiratorio entro il primo anno dalla lesione. Si stanno effettuando ricerche per scoprire come avviene questo miglioramento e come può essere utilizzato per ulteriori miglioramenti.

Si continuano ad effettuare ricerche sui farmaci che assistono la respirazione. Un esempio è la teofillina, un farmaco utilizzato in condizioni respiratorie come l’asma, che viene anche usato e studiato per individui affetti da LM. Inoltre è allo studio un farmaco miorilassante per la spasticità che mira a trovare l’equilibrio e il percorso di somministrazione migliore per ridurre la spasticità senza ridurre la capacità di respirare.

Dati chiave sulle complicazioni respiratorie relative alle persone affette da LM

L’80% delle persone affette da lesione del midollo spinale a seguito di malattia o trauma sarà interessato da complicazioni respiratorie.*

Le complicazioni respiratorie più comuni a seguito di LM sono l’atelettasia (collasso totale o parziale dei polmoni), la polmonite (infezione batterica, virale o fungina) e l’insufficienza respiratoria (incapacità di far entrare l’ossigeno nel corpo e/o di espellere l’anidride carbonica).*

Uno studio ha dimostrato che la percentuale di complicazioni respiratorie in persone con lesioni C1-C4 è dell’84%, in persone con lesioni C5-C8 del 60% e in persone con lesioni T1-T12 del 65%. **

Risorse per i consumatori

Per ulteriori informazioni sulla gestione delle vie respiratorie dopo una LM o per domande specifiche, i nostri consulenti specializzati sono disponibili dal lunedì al venerdì al numero verde +1-800-539-7309 (solo negli USA) o al +1-973-379-2690 (numero internazionale) dalle 7:00 alle 24:00 EST (fuso orario orientale USA).