Dolore
Cos’è il dolore?
Il dolore è un segnale attivato nel sistema nervoso per avvisarci di possibili lesioni.
Il dolore acuto, risultato di un trauma improvviso, ha uno scopo. Questo tipo di dolore solitamente può essere diagnosticato e trattato in modo da gestire e confinare il disagio in un determinato intervallo di tempo.
Il dolore cronico, tuttavia, disorienta molto di più. È un tipo di allarme che non se ne va ed è resistente alla maggior parte dei trattamenti medici.
Può essere il risultato di una causa perdurante come artrite, cancro o infezione, ma alcune persone soffrono di dolore cronico per settimane, mesi e anni in assenza di qualsiasi ovvia patologia o danno evidente.
La paralisi è spesso accompagnata da un tipo di dolore cronico chiamato neurogeno o neuropatico – una crudele ironia per chi manca di sensibilità, provare la sofferenza provocata dal dolore.
Perché si verifica il dolore?
Il dolore è un processo complicato che comporta una complessa interazione tra una serie di sostanze chimiche presenti per natura nel cervello e nel midollo cerebrale. Queste sostanze chimiche, chiamate neurotrasmettitori, trasmettono gli impulsi nervosi da una cellula all’altra.
Il midollo spinale lesionato è caratterizzato da una grave mancanza di GABA (acido gamma-amminobutirrico), un neurotrasmettitore inibitorio. Questo può “disinibire” i neuroni spinali responsabili delle sensazioni di dolore, provocandone un’attività superiore al normale. Si ritiene che questa disinibizione sia anche all’origine della spasticità.
Dati recenti suggeriscono inoltre che potrebbe esserci una carenza di noradrenalina dei neurotrasmettitori, nonché una sovrabbondanza del neurotrasmettitore glutammato. In occasione di alcuni esperimenti, topi con recettori di glutammato bloccati hanno mostrato una riduzione nella loro risposta al dolore.
Altri importanti recettori nella trasmissione del dolore sono i recettori simil-oppiacei. La morfina e altri farmaci oppioidi funzionano agganciandosi a questi recettori, attivando percorsi o circuiti di inibizione del dolore e bloccando in tal modo quest’ultimo.
A seguito di una lesione, il sistema nervoso è soggetto a un’enorme riorganizzazione. I drammatici cambiamenti che si verificano con l’infortunio e il dolore persistente sottolineano il fatto che il dolore cronico deve essere considerato una malattia del sistema nervoso, non un semplice dolore acuto prolungato o il sintomo di una lesione. Pertanto è necessario sviluppare nuovi farmaci.
Purtroppo gli attuali farmaci per la maggior parte delle condizioni di dolore cronico sono relativamente inefficaci e vengono utilizzati per lo più procedendo per tentativi.
Il problema del dolore nervoso cronico non è la semplice distrazione causata dal dolore. Questo tipo di dolore può portare all’inattività, il che comporta a sua volta rabbia e frustrazione, isolamento, depressione, insonnia, tristezza e potenzialmente più dolore.
È una spirale di sofferenza da cui non si esce facilmente e la gamma di rimedi offerti dalla medicina moderna è ristretta. Il controllo del dolore diventa una questione di gestione del dolore per migliorare la funzione e consentire alle persone di partecipare alle attività quotidiane.
Tipi di dolore
Dolore muscolo-scheletrico o meccanico: avviene o sopra il livello di una lesione del midollo spinale e può avere origine dall’uso eccessivo dei muscoli funzionali restanti o da quelli utilizzati per attività a cui non sono abituati. I trasferimenti e la spinta della sedia a rotelle sono responsabili della maggior parte del dolore meccanico.
Il dolore centrale o dolore da deafferentazione viene avvertito sotto il livello di lesione ed è generalmente caratterizzato da bruciore, indolenzimento e/o formicolio. Il dolore centrale non sempre compare immediatamente. Possono volerci settimane o mesi perché si manifesti ed è spesso associato al recupero di una qualche funzione del midollo spinale. Questo tipo di dolore è meno comune nelle lesioni complete. Altre irritazioni, come fratture o piaghe da decubito, possono aumentare l’intensità del dolore centrale.
Dolore psicologico: età avanzata, depressione, stress e ansia sono associati a un maggior dolore post lesione del midollo spinale. Questo non significa che la sensazione di dolore sia nella testa del paziente: è reale, ma il dolore sembra avere anche una componente emotiva.
Opzioni di trattamento per il dolore neuropatico
Calore e massoterapia: a volte si rivelano efficaci per il dolore muscolo-scheletrico legato alla lesione del midollo spinale.
Agopuntura: questa pratica cinese risale a 2500 anni fa e prevede l’applicazione di aghi in punti precisi del corpo. Anche se alcune ricerche suggeriscono che questa tecnica potenzia i livelli degli analgesici naturali del corpo (endorfine), l’agopuntura non è del tutto accettata dalla comunità medica. Nondimeno, non è invasiva ed è economica rispetto a molti altri trattamenti del dolore. Secondo alcuni studi limitati, questo metodo aiuta ad alleviare il dolore associato alla LM.
Esercizio fisico: le persone che convivono con la LM che si sottopongono a un programma di esercizio fisico regolare hanno mostrato un significativo miglioramento in termini di punteggi del dolore e di punteggi della depressione. Anche una nuotata o una camminata, da leggere a moderate, possono contribuire a una sensazione generale di benessere, migliorando il flusso sanguigno e quello dell’ossigeno verso i muscoli deboli e tesi. Meno stress equivale a meno dolore.
Ipnosi: la terapia di visualizzazione, che utilizza immagini guidate per modificare il comportamento, aiuta alcune persone ad alleviare il dolore modificando la percezione di disagio.
Biofeedback: allena le persone a diventare consapevoli e ad acquisire il controllo di determinate funzioni corporee, tra cui la tensione muscolare, la frequenza cardiaca e la temperatura della pelle. Una persona può anche apprendere a modificare le proprie reazioni al dolore, ad esempio utilizzando tecniche di rilassamento. Modificando in modo consapevole i ritmi cerebrali fuori equilibrio è anche possibile migliorare i processi corporei e la fisiologia cerebrale. Sono state avanzate molte affermazioni sul trattamento del dolore cronico con il biofeedback, in particolare utilizzando le informazioni sulle onde cerebrali (EEG).
Stimolazione elettrica transcranica (TCES): vengono applicati elettrodi al cuoio capelluto di una persona, in modo da consentire alla corrente elettrica di stimolare il cervello sottostante. Studi effettuati indicano che questo più recente trattamento può essere utile nella riduzione del dolore cronico legato alla LM.
Stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS): è stata dimostrata la sua utilità nel caso del dolore muscolo-scheletrico cronico. In generale la TENS non si è rivelata efficace per il dolore al di sotto del livello della lesione.
Stimolazione magnetica transcranica (TMS): al cervello vengono applicati impulsi elettromagnetici. La TMS si è dimostrata utile nel dolore post-ictus e in alcuni studi limitati ha mostrato di ridurre il dolore post-LM con l’uso a lungo termine.
Stimolazione del midollo spinale: alcuni elettrodi vengono inseriti chirurgicamente nello spazio epidurale del midollo spinale. Il paziente attiva un impulso elettrico al midollo spinale utilizzando un ricevitore delle dimensioni di una scatoletta. Questo sistema viene più comunemente utilizzato per il dolore nella parte bassa della schiena, ma possono beneficiarne anche persone affette da SM o paralisi.
Stimolazione cerebrale profonda: è considerata un trattamento estremo e comporta la stimolazione chirurgica del cervello, solitamente in corrispondenza del talamo. Viene utilizzata per un numero limitato di condizioni, tra cui la sindrome del dolore centrale, il dolore oncologico, il dolore da arto fantasma e altri tipi di dolore neuropatico.
Magneti: vengono solitamente liquidati come pseudoscienza, ma chi li propone sostiene la teoria che i campi magnetici possono influenzare i cambiamenti nelle cellule o nella chimica del corpo, offrendo in tal modo sollievo dal dolore.
Iniezioni di tossina botulinica (Botox): comunemente utilizzate per trattare la spasticità focale, possono avere un effetto anche sul dolore.
Blocchi dei nervi: farmaci, agenti chimici o tecniche chirurgiche interrompono la trasmissione di messaggi di dolore tra aree specifiche del corpo e il cervello. I tipi di blocchi nervosi chirurgici includono la neurectomia, la rizotomia spinale dorsale, cranica e trigeminale e il blocco del simpatico.
Riabilitazione e fisioterapia: spesso utilizzate per incrementare la funzionalità, controllare il dolore e velocizzare il recupero di una persona.
Interventi chirurgici: includono la rizotomia, durante la quale viene tagliato un nervo vicino al midollo spinale e la cordotomia, in cui vengono recisi fasci di nervi nel midollo spinale.
Cordotomia: utilizzata per trattare il dolore associato al cancro terminale. L’operazione nella zona di ingresso della radice dorsale, o DREZ, distrugge i neuroni spinali collegati al dolore del paziente. Questa chirurgia può essere effettuata con elettrodi che danneggiano in modo selettivo i neuroni in un’area target del cervello.
Marijuana: pur essendo illegale in molti stati, chi la propone inserisce l’erba tra gli altri rimedi contro il dolore. In effetti per molti anni è stata venduta dal governo degli Stati Uniti sotto forma di sigaretta appositamente per tale scopo. A quanto pare, la marijuana si lega ai recettori presenti in numerose regioni cerebrali che elaborano le informazioni sul dolore.
La ricerca nel campo delle neuroscienze porterà a una migliore comprensione dei meccanismi di base del dolore e a trattamenti migliori negli anni a venire. Il blocco o l’interruzione dei segnali di dolore, in particolare quando non vi sono lesioni apparenti o traumi ai tessuti, è un obiettivo fondamentale nello sviluppo di nuovi farmaci.
Altri trattamenti
Le opzioni per il dolore cronico includono una scala di farmaci, a partire dagli antinfiammatori non steroidei da banco come l’aspirina, fino agli oppiacei strettamente controllati come la morfina.
L’aspirina e l’ibuprofene possono essere utili per il dolore muscolare e delle articolazioni, ma vengono usati pochissimo per il dolore neuropatico. Questo tipo di farmaci include gli inibitori di COX-2 (super-aspirine) come il celecoxib (Celebrex).
In cima alla scala troviamo gli oppioidi. Si tratta di farmaci derivati dalla pianta di papavero che è tra i farmaci più vecchi conosciuti dall’uomo. Includono la codeina e la morfina.
Sebbene la morfina resti la terapia preferita in cima alla scala dei trattamenti, non è solitamente una buona soluzione a lungo termine. Indebolisce la respirazione, provoca stitichezza e annebbia il cervello; le persone sviluppano inoltre tolleranza e dipendenza nei suoi confronti. Oltretutto, non è efficace contro molti tipi di dolore neuropatico. Gli scienziati sperano di sviluppare un farmaco simile alla morfina con le stesse caratteristiche analgesiche, ma senza i suoi effetti collaterali debilitanti.
Esiste una serie di farmaci intermedi che funzionano per alcuni tipi di dolore cronico:
- Gli anticonvulsivanti sono stati sviluppati per il trattamento delle convulsioni, ma a volte vengono prescritti anche per il dolore.
- La carbamazepina (Tegretol) viene utilizzata per trattare una serie di condizioni dolorose, tra cui la nevralgia del trigemino.
- Il gabapentin (venduto come Neurontin) viene comunemente prescritto “off label” (ovvero, non approvato dalla FDA per quella specifica condizione) per il dolore neuropatico.
Pfizer ha ricevuto l’approvazione della FDA nel 2012 per un anticonvulsivante mirato per il dolore, questa volta specifico per la LM. Il pregabalin (commercializzato come Lyrica) ha ridotto il dolore neuropatico associato alla LM dalla baseline rispetto al placebo. I pazienti a cui è stato somministrato Lyrica hanno mostrato una riduzione del dolore dal 30 al 50 per cento rispetto a quelli trattati con il placebo. Lyrica non funziona per tutti ed è accompagnato da un’ampia gamma di possibili effetti collaterali, tra cui ansia, irrequietezza, disturbi del sonno, attacchi di panico, rabbia, irritabilità, agitazione, aggressività e un rischio di comportamento suicidario.
Per alcuni, i farmaci antidepressivi triciclici possono essere utili per il trattamento del dolore. L’amitriptilina (venduta come Elavil e altre denominazioni commerciali) è efficace nel trattamento del dolore post-LM e ci sono alcune prove del suo funzionamento in persone depresse.
Inoltre, la classe di farmaci ansiolitici denominati benzodiazepine (Xanax, Valium) funge da miorilassante e viene a volte utilizzata per trattare il dolore. Un altro rilassante muscolare, il baclofen, somministrato tramite una pompa impiantata (per via intratecale), migliora il dolore cronico post-LM, ma funziona solo quando è collegato a spasmi muscolari.
La ricerca nel campo delle neuroscienze porterà a una migliore comprensione dei meccanismi di base del dolore e a trattamenti migliori negli anni a venire. Il blocco o l’interruzione dei segnali di dolore, in particolare quando non vi sono lesioni apparenti o traumi ai tessuti, è un obiettivo fondamentale nello sviluppo di nuovi farmaci.
Video: gestione del dolore
Serie educativa sulla gestione del dolore: parte 1
Il webinar è incentrato sulla domanda: “In cosa consiste il mio trattamento contro il dolore?” La sessione inizia con un’introduzione a una baseline di trattamenti contro il dolore, seguita da una rassegna dei tipi di dolore provocato dalla convivenza con la paralisi e dei relativi trattamenti. Non manca una discussione sulle potenziali risorse che consentono di tenersi aggiornati sui trattamenti contro il dolore.
La sessione è tenuta da Jay Gupta, farmacista registrato, M.Sc., specialista di gestione della terapia farmacologica e certificato C-IAYT. Jay è il Direttore per la Farmacia e la Salute integrativa presso Harbor Homes a Nashua, nel New Hampshire, nonché consulente nel campo della gestione della terapia farmacologica e yoga-terapista; è anche il co-fondatore di RxRelax, LLC e YogaCaps, Inc.
Registrata nel gennaio 2019
Serie educativa sulla gestione del dolore: parte 2
Registrata nel febbraio 2019
Il webinar è incentrato sulla comprensione degli oppioidi e sul riconoscimento dei segnali di dipendenza. Gli argomenti affrontati nella sessione includono una breve sintesi del primo webinar, l’origine degli oppioidi, il loro meccanismo di funzionamento e le cause e i trattamenti della dipendenza da oppioidi. È inclusa una breve panoramica del webinar finale che tratta delle opzioni di graduale riduzione degli oppioidi.
La sessione è tenuta da Jay Gupta, farmacista registrato, M.Sc., specialista di gestione della terapia farmacologica e certificato C-IAYT. Jay è il Direttore per la Farmacia e la Salute integrativa presso Harbor Homes a Nashua, nel New Hampshire, nonché consulente nel campo della gestione della terapia farmacologica e yoga-terapista; è anche il co-fondatore di RxRelax, LLC e YogaCaps, Inc.
Serie educativa sulla gestione del dolore: parte 3
Registrata nel marzo 2019
Il webinar include gli elementi fondamentali della riduzione graduale degli oppioidi e i fattori correlati, domande comuni sulla riduzione graduale fino ad arrivare a una cura non a base di oppioidi e le opzioni di terapia integrativa disponibili.
La sessione è tenuta da Jay Gupta, farmacista registrato, M.Sc., specialista di gestione della terapia farmacologica e certificato C-IAYT. Jay è il Direttore per la Farmacia e la Salute integrativa presso Harbor Homes a Nashua, nel New Hampshire, nonché consulente nel campo della gestione della terapia farmacologica e yoga-terapista; è anche il co-fondatore di RxRelax, LLC e YogaCaps, Inc.
Risorse
Per ulteriori informazioni su come gestire il dolore o per domande specifiche, i nostri consulenti specializzati sono disponibili dal lunedì al venerdì al numero verde +1-800-539-7309 (solo negli USA) o al +1-973-379-2690 (numero internazionale) dalle 7:00 alle 24:00 EST (fuso orario orientale USA).
Fonti: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), National Multiple Sclerosis Society, Dana Foundation
