Lesione del plesso brachiale

Il plesso brachiale

Il plesso brachiale è un gruppo distinto di nervi che inizia in una piccola area del corpo dove i nervi cervicali 5, 6, 7, 8 e il nervo toracico 1 escono dal midollo spinale. Termina appena sopra la clavicola. Ci sono due plessi brachiali, ognuno su ciascun lato del corpo. Ogni plesso brachiale si trova in uno spazio estremamente piccolo e presenta uno schema complicato. Questi nervi si diramano nel collo (colonna cervicale) dal midollo spinale, seguono lo stesso percorso nella parte superiore della spalla, si riuniscono sotto la clavicola e alla fine si dividono quando si propagano nelle braccia. Si ramificano in nervi specifici che provvedono a funzioni distinte nel braccio, nella mano e nelle dita. Insieme, appaiono come un mucchio di nervi affastellati, ma seguono uno schema molto specifico.

Schema dei nervi del plesso brachiale

Per creare il plesso brachiale, i nervi escono dai livelli C5-8 e T1 del midollo spinale. I nervi spinali si combinano con altri rami per formare il plesso (rete di nervi) brachiale (braccio). I nervi si collegano secondo uno schema specifico. Le radici nervose che escono più in alto nel midollo spinale in C5 e C6, sostanzialmente si uniscono per creare il nervo muscolocutaneo. La radice nervosa che esce da C7 forma il nervo ascellare, il nervo mediano e il nervo radiale. Le radici nervose in C8 e T1 si uniscono per formare il nervo ulnare. Tuttavia, nel diagramma si osserva una varietà di funzioni incrociate dei nervi all’interno del plesso brachiale. Rami multipli di nervi si propagano da ciascuno dei nervi spinali principali. Questo è ciò che rende il plesso brachiale una formazione di nervi così complicata, come pure lo è la funzionalità che ne risulta. Provate a immaginare tutte queste connessioni incrociate in uno spazio estremamente piccolo vicino alla pelle; ciò lo rende molto vulnerabile alle lesioni. Il prossimo diagramma mostra più chiaramente la struttura nervosa del plesso brachiale.

I nervi del plesso brachiale assomigliano ad una ragnatela di collegamenti, con le sorgenti del nervo che originano dalle radici nervose del midollo spinale, ma con connessioni aggiuntive e incroci con altre radici nervose all’interno del plesso. I percorsi dei nervi sono descritti nella figura qui sopra. Se una funzione è rallentata o assente, all’interno di quel percorso complicato vi sono nervi del plesso brachiale danneggiati. Di seguito, si riportano le funzioni dei nervi del plesso brachiale:

Le percezioni sono controllate anche dai nervi che passano attraverso il plesso brachiale. La distribuzione della sensazione attraverso la radice del nervo spinale è mostrata nelle seguenti figure. L’area di percezione è chiamata dermatoma. Se la sensazione è ridotta o diminuita, la causa potrebbe essere una lesione o compressione del nervo specifico o del plesso brachiale. La perdita di sensibilità può accompagnare una lesione del plesso brachiale.

Lesione del plesso brachiale

La lesione del plesso brachiale può verificarsi in vari modi, inclusi traumi e malattie. Solitamente, la lesione si presenta su un solo lato del corpo, ma entrambi i plessi brachiali possono essere interessati in rari casi, a seconda dell’incidente. Quando vi è una lesione, possono essere colpite la funzione, la sensazione, oppure entrambe. La posizione ed estensione della lesione determinano quali nervi perdono, in parte o completamente, la comunicazione con il midollo spinale che trasmette messaggi da e verso il cervello. La durata della lesione del plesso brachiale può essere breve o lunga.

I nervi periferici sono nervi esterni al cervello e al midollo spinale. Una lesione che colpisce i nervi del plesso brachiale nell’area della spalla è una lesione di un nervo periferico. Tuttavia, se la lesione del plesso brachiale coinvolge le radici nervose, può essere interessata anche una parte del midollo spinale. La posizione della lesione incide sul tipo di trattamento.

Le cause delle lesioni del plesso brachiale possono ricondursi a traumi alla nascita (parto difficile), traumi contusivi (qualcosa colpisce con forza il collo o la parte superiore della spalla, allungando o comprimendo i nervi), traumi atletici (in qualsiasi sport, ma spesso accadono sul campo di football, nella ginnastica artistica o in attività di cheerleading), ferite da arma da fuoco, incidenti automobilistici, traumi medici, cancro e radioterapia.

Quello che accade ai nervi del plesso brachiale può essere dovuto ai seguenti tipi di lesioni:

Stiramento. I nervi si allungano troppo (neuroprassia). I nervi hanno una certa capacità di allungamento per adattarsi ai movimenti del corpo. I nervi tesi eccessivamente non vengono lacerati o urtati, ma sono spinti oltre la capacità di adattamento a movimenti estremi. Proprio come un elastico che è stato allungato troppo, non tornano allo stato originale. Ciò può essere causato dalla compressione sulla radice del nervo quando qualcosa nelle ossa vertebrali non consente il naturale allungamento del nervo (ad esempio, l’artrite), oppure dalla trazione dei nervi in un infortunio quando il nervo viene tirato verso il basso oltre la sua naturale elasticità. Questa lesione in genere produce un dolore bruciante, pungente o simile a una scossa elettrica nel braccio.

Nascita. Può accadere durante il parto a un numero molto esiguo di bambini. Ciò può verificarsi a causa di vari problemi. La distocia della spalla viene diagnosticata se il collo e la spalla del bambino vengono tesi eccessivamente al momento del parto. Un neonato di grandi dimensioni, un canale uterino piccolo, un parto podalico, l’uso di pinze o altri dispositivi di assistenza al parto, difficoltà respiratorie e diabete sono fattori di rischio associati alla lesione del plesso brachiale durante il parto. Molti bambini con questi stessi fattori di rischio non subiscono lesioni al plesso brachiale.

La rottura di un nervo del plesso brachiale si verifica quando lo stiramento eccessivo è talmente intenso che il nervo viene effettivamente reciso. Questo può includere una separazione completa del nervo, fibre strappate all’interno del nervo o una lesione della guaina mielinica (la sostanza grassa che protegge le trasmissioni nervose). Questa lesione crea un forte dolore. Il nervo danneggiato non può più trasmettere messaggi, il che lascia i muscoli interessati deboli e instabili. Per riparare il nervo o i nervi è necessaria la chirurgia.

Le lesioni da compressione sono il risultato di una forza esterna che schiaccia i nervi all’interno del plesso brachiale, o a seguito di una lesione interna. Ciò interrompe la capacità dei nervi di trasmettere messaggi.

Tessuto cicatriziale. Proprio come sulla pelle si forma una cicatrice quando guarisce, così accade in altre parti all’interno del corpo. È un processo naturale. Il tessuto cicatriziale in un nervo può impedire la trasmissione dei messaggi. Provoca anche dolore. Potrebbe essere necessario rimuovere chirurgicamente il tessuto cicatriziale, e poi innestare il nervo interessato su un altro nervo o “ricoprirlo” per evitare che la cicatrice si riformi.

L’avulsione è un distacco completo di uno o più nervi del plesso brachiale alla radice del nervo. Riattaccare il nervo crea problemi perché la posizione della lesione è alla radice del nervo, il quale si connette direttamente al midollo spinale che si trova nel sistema nervoso centrale (SNC). È estremamente dolorosa e solitamente è accompagnata da altre lacerazioni dei tessuti molli e da fratture ossee. Si verifica in caso di lesioni traumatiche estreme. I risultati sono debolezza, paralisi e perdita di sensibilità nelle aree interessate dal nervo o dai nervi avulsi.

Anche tumori e radiazioni possono causare una lesione del plesso brachiale. I tumori (neuromi) possono trovarsi su un nervo o sui nervi del plesso brachiale o vicino al plesso brachiale e premere contro di esso. Possono deformarne il percorso o tirare i nervi allungandoli eccessivamente all’interno del corpo. Se si utilizzano le radiazioni per il trattamento del tumore nella zona del torace o della spalla, possono verificarsi danni ai nervi.

Sintomi della lesione del plesso brachiale

Poiché le lesioni del plesso brachiale in genere occorrono su un lato del corpo, i sintomi verranno percepiti nella spalla, nella mano o nel braccio dello stesso lato. I sintomi includono intorpidimento, perdita di sensibilità, perdita di movimento, bruciore, pizzicore, formicolio, dolore lancinante, rigidità articolare e atrofia (deperimento) muscolare. Il braccio può avere qualche funzionalità o nessuna, qualche sensazione o nessuna. Spesso la mano è girata verso l’interno. Il braccio potrebbe essere più piccolo e più corto.

I sintomi della lesione del plesso brachiale sono gli stessi di qualsiasi lesione dei nervi. Gran parte delle persone sa cosa vuol dire ricevere un “colpo al nervo ulnare” del gomito. In realtà si tratta di un lieve tocco sul nervo vicino alla superficie della pelle del gomito. Il dolore è leggero e temporaneo. Alcuni potrebbero aver sperimentato il dolore al nervo di un dente cariato. Poiché il plesso brachiale è costituito da nervi, il dolore associato alla lesione può essere estremo.

I sintomi della lesione del plesso brachiale dipendono dalla posizione e dalla portata della lesione. Possono essere temporanei, in caso di lesione lieve, o gravi, in caso di lesioni più complesse. Possono presentarsi lentamente o improvvisamente. La durata dei sintomi può essere breve (ore, giorni, settimane) o lunga (anni). I sintomi possono essere intermittenti, ad esempio solo quando si gira la testa in un certo modo o si muove la spalla, il braccio o la mano. La lesione del plesso brachiale può essere grave e piuttosto debilitante. I risultati di una lesione del plesso brachiale compaiono nell’area soggetta al nervo ferito. La tabella Nervo/Azione e la figura dei Dermatomi del braccio sopra riportate possono facilitare la comprensione della posizione della lesione del plesso brachiale.

Sindromi del plesso brachiale e paralisi

Alcune lesioni del plesso brachiale seguono uno schema particolare. Sono classificate come sindromi o paralisi.

La neurite (infiammazione dei nervi) brachiale, nota anche come sindrome di Parsonage Turner, si verifica con l’insorgenza improvvisa di un grave dolore alla spalla e alla parte superiore del braccio. Progredisce poi con debolezza, deficit muscolare e perdita di sensibilità. Di solito la causa è sconosciuta, ma si pensa sia correlata a una risposta autoimmune a infezioni, lesioni o parto. Questa neurite può comparire anche in altri nervi periferici, in particolare in quelli del diaframma e delle gambe.

La paralisi di Erb deriva da una lesione al plesso brachiale superiore, solitamente su un lato del corpo, e colpisce la spalla e il gomito. Causa intorpidimento e ridotta funzionalità delle spalle e dei gomiti. La capacità di alzare il braccio o di avvicinare la mano al corpo è limitata. La paralisi di Erb può accadere in qualsiasi momento, ma è la lesione del plesso brachiale più comune alla nascita. Una paralisi di Erb lieve può essere trattata con la terapia, mentre i casi gravi possono richiedere un intervento chirurgico.

La paralisi di Klumpke è una lesione su un lato del corpo nella parte inferiore del plesso brachiale che si verifica alla nascita. Si ha perdita del movimento, della sensibilità, o di entrambi, nel polso e nella mano, con conseguente perdita della funzionalità delle dita. Una paralisi di Klumpke lieve può essere trattata con la terapia, mentre i casi gravi possono richiedere un intervento chirurgico.

La sindrome di Horner è un problema specifico in alcuni individui con una lesione del plesso brachiale. I sintomi includono palpebra cadente, restringimento della pupilla e diminuzione della sudorazione facciale sul lato della lesione del plesso brachiale. È causata da lesioni ai nervi del sistema nervoso simpatico, la parte del sistema nervoso autonomo (SNA) che rallenta le funzioni del corpo.

In rari casi sono state osservate delle paralisi del diaframma. Il nervo toracico lungo si trova vicino alle radici del nervo spinale nell’area del plesso brachiale e contribuisce alla funzione del diaframma. Poiché la lesione del plesso brachiale può estendersi al tessuto circostante, possono essere colpite anche le funzioni del nervo toracico lungo.

Diagnosi della lesione del plesso brachiale

Per determinare se è presente una lesione del plesso brachiale, il medico di base o il neurologo esegue un esame neurologico prestando particolare attenzione all’area del collo, della spalla, del torace, del braccio, delle mani e delle dita, ovvero da C4 a T3/4. Ciò include un’area un po’ più ampia di quella soggetta ai nervi del plesso brachiale, per accertare la presenza di eventuali lesioni collaterali.

La capacità sensoriale viene valutata su ciascun dermatoma (area corporea controllata da ciascun nervo). Le valutazioni includono il tocco leggero (batuffolo di cotone) e acuto (puntura di spillo), il test del caldo e del freddo e la propriocezione (percezione della posizione di una parte del corpo nello spazio).

Viene valutato anche il movimento. Questo include il livello delle abilità grosso-motorie e della motricità fine, l’aumento di tono (spasticità), la flessibilità articolare, la potenza muscolare personale e i riflessi tendinei profondi.

Viene quindi valutata la coordinazione. Le tipiche valutazioni includono il portare il dito al naso e il movimento rapido alternato del braccio, delle mani e delle dita.

Gli esami strumentali includono: raggi X, risonanza magnetica, tomografia computerizzata e/o ultrasuoni per visualizzare dettagli specifici del plesso brachiale e dei tessuti e vasi sanguigni circostanti.

Gli studi neurofisiologici includono un elettromiogramma (EMG) che valuta la funzione muscolare. Gli studi della conduzione nervosa (NCS) valutano la trasmissione di messaggi nel nervo.

Si può fare un angiogramma per controllare il flusso sanguigno nell’area. Questo viene eseguito iniettando del colorante nei vasi sanguigni per cercare lesioni, vasi rotti o coaguli.

Trattamento della lesione del plesso brachiale

Il livello di trattamento dipende dalla gravità della lesione. Spesso, le lesioni del plesso brachiale prodotte da nervi leggermente tesi sono curate in modo conservativo. Le lesioni in cui il nervo è lacerato, in particolare in caso di rottura, neuroma (tumore) e avulsione, richiedono un intervento chirurgico. Anche le lesioni del plesso brachiale dovute a gravi stiramenti possono richiedere un intervento chirurgico.

I trattamenti conservativi includono:

• Fisioterapia per mobilità e forza del braccio, stimolazione elettrica, allungamenti muscolari, esercizi su flessibilità articolare ed equilibrio.
• Ergoterapia per apprendere delle tecniche per le attività quotidiane e per conseguire dispositivi volti a migliorare l’indipendenza, come ad esempio l’uso di allacciabottoni e tiralampo.
• Possono essere usati farmaci come creme o iniezioni di steroidi per ridurre l’infiammazione e per controllare il dolore.
• Si possono usare supporti per le spalle, tutori e/o indumenti contenitivi per sostenere l’arto, per aumentare la funzionalità senza ulteriori lesioni ai nervi e per controllare il dolore.
• La stimolazione elettrica può essere somministrata delicatamente attraverso elettrodi posti sulla pelle per stimolare la guarigione e controllare il dolore.

Per gli adulti, se è necessario un intervento chirurgico, deve essere eseguito entro sei mesi dalla lesione. Per i bambini con una lesione del plesso brachiale verificatasi alla nascita, l’intervento chirurgico va praticato tra i quattro e i sei mesi d’età. In precedenza, il tempo di attesa richiesto per vedere se c’era un eventuale recupero era di sei mesi; tuttavia, la ricerca attuale indica che l’intervento chirurgico dovrebbe essere fatto entro i primi sei mesi dall’infortunio per ottenere i risultati migliori.

Le opzioni chirurgiche possono includere alcune o tutte le procedure di seguito indicate. Gli interventi chirurgici includono la riconnessione dei nervi, la rimozione del tessuto cicatriziale (neurolisi), gli innesti da un nervo funzionante a un nervo colpito, i trasferimenti di nervi, in cui si sposta un nervo ridondante per migliorare la funzione, il posizionamento di un dispositivo di stimolazione interna dei nervi e il trasferimento di tendini e muscoli per migliorare la funzione. Potrebbe essere necessario più di un intervento chirurgico per ottenere i risultati migliori.

L’intervento chirurgico sui nervi dovrebbe essere eseguito da un professionista in possesso di una considerevole formazione specifica in tale procedura. In genere, è necessario un tempo di recupero in cui il braccio non viene utilizzato per consentire la guarigione del sito chirurgico interno. Quindi si inizia la terapia, per imparare a usare le nuove funzioni della spalla, del braccio, delle mani o delle dita.

È possibile ricevere terapie per un dolore nervoso estremo che non può essere controllato con i farmaci, oppure procedure superficiali come la stimolazione elettrica o stimolatori per blocchi nervosi. Per controllare il dolore si possono usare iniezioni o procedure chirurgiche e impianti per bloccare la trasmissione del segnale di dolore.

Il recupero da una lesione del plesso brachiale può richiedere settimane, mesi o addirittura anni. La terapia va portata avanti per evitare complicazioni e migliorare il decorso. Le valutazioni dei progressi vanno effettuate ogni due settimane o ogni mese.

È importante sapere che i nervi nel corpo si rigenerano ad una velocità di circa 2,5 cm (un pollice) al mese. I problemi che influiscono sulla guarigione includono lesioni in corso dovute a infezioni o malattie, mancanza di trattamento o shock nervoso. Dopo una lesione, il nervo potrebbe essere in uno stato di shock per un certo periodo, ma poi inizierà a rigenerarsi.

Il team sanitario per la riabilitazione

Sono molti i professionisti sanitari che collaborano per prendersi cura delle persone con una lesione del plesso brachiale. Le persone che potrebbero essere coinvolte nel trattamento di tale lesione sono:

Il fisiatra o il medico di base che si occupa delle cure diagnostiche e conservative, monitorando i progressi dell’individuo. I fisiatri sono medici specializzati in fisiatria e riabilitazione.

Il chirurgo. Se è necessario un intervento chirurgico, si verrà indirizzati a un neurochirurgo, a un chirurgo ortopedico, a un chirurgo plastico e ricostruttivo o a un chirurgo della mano, a seconda delle esigenze specifiche. Questo professionista, in possesso di una formazione estensiva, eseguirà gli interventi chirurgici ai nervi, ai muscoli e/o ai tendini, secondo quanto necessario.

l fisioterapista è la persona che fornirà e guiderà il trattamento dei movimenti grosso-motori, come ad esempio il movimento passivo e attivo nelle cure conservative, e prima e dopo l’intervento chirurgico, se necessario.

Se del caso, l’ergoterapista si occuperà del trattamento della motricità fine. Fornirà assistenza per gli adattamenti necessari per mangiare, vestirsi, lavarsi, andare in bagno e lavorare.

Ricerca

Sono in corso molte ricerche sulla prevenzione delle lesioni del plesso brachiale. Sono allo studio tecniche per evitare le lesioni del plesso brachiale durante il parto, e tecniche di prevenzione per gli adulti, volte ad evitare lesioni dovute a radioterapia ed incidenti.

I trattamenti della lesione del plesso brachiale si stanno evolvendo. Sono in corso ricerche sulla stimolazione elettrica neuromuscolare nelle lesioni complesse e sui trattamenti che utilizzano esercizi terapeutici conservativi.

Per le persone che necessitano di una correzione chirurgica della lesione del plesso brachiale, il lavoro di ricerca è incentrato sulla riparazione dei nervi e sull’innesto e il reimpianto dei nervi avulsi nel midollo spinale. Le scoperte riguardanti il momento in cui effettuare interventi chirurgici di riparazione del plesso brachiale hanno portato a miglioramenti dei risultati. L’uso del trasferimento di nervi da un essere umano all’altro evitando il rigetto sta facendo dei grandi passi in avanti.

Fatti e cifre

La lesione del plesso brachiale alla nascita si verifica con una frequenza dell’1-2 per 1000. Il tasso di recupero spontaneo è del 66%.

Le statistiche indicano che le lesioni del plesso brachiale sono in diminuzione nei parti vaginali ma in aumento nei parti cesarei.

Il numero di lesioni del plesso brachiale negli adulti e negli adolescenti è in aumento a causa di incidenti automobilistici e di lesioni legate allo sport.

In uno studio di Kaiser, et al. (2020), le percentuali e i tipi di lesioni del plesso brachiale negli adulti sono:

Tassi di lesioni interne (nessuna ferita cutanea) del plesso brachiale, 93%; lacerazioni, 3%; ferite da arma da fuoco 3%

La causa delle lesioni interne del plesso brachiale sono: incidenti in moto, 67%; incidenti automobilistici 14%

Lesioni complete, 53%; lesioni del plesso superiore, 39%; lesioni del plesso inferiore, 6%

Gli uomini hanno un tasso superiore a quello delle donne, 9:1

Risorse

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